INSTALASI RAWAT JALAN

CARA PENGISIAN FORMULIR PEMBERIAN PELAYANAN

DI POLIKLINIK SPESIALIS
1. UMUM
a. Judul
Diisi dengan nama poliklinik yang akan mengisi formulir.
b. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
c. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
d. Bulan
Diisi dengan bulan yang bersangkutan.
e. Tanda Tangan
Formulir Pemberian Pelayanan di Polilkinik Spesialis ini ditandatangani
oleh Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Jalan.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Tanggal Pelayanan
Diisi dengan urutan tanggal pada bulan yang bersangkutan.
b. Kolom 2, Hari
Diisi dengan nama hari sesuai tanggal pada bulan yang bersangkutan.
c. Kolom 3, Dilayani oleh Dokter Spesialis
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Poliklinik buka dan ada
Dokter Spesialis yang memberikan layanan.
d. Kolom 4, Tidak Dilayani oleh Dokter Spesialis
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Poliklinik buka tetapi tidak
ada Dokter Spesialis yang memberikan layanan.
e. Kolom 5, Poliklinik Tutup
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Poliklinik tutup.
f. Kolom 6, Dokter Spesialis Pemberi Layanan
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama dokter
spesialis yang memberikan pelayanan.
Contoh : Dr. AGUNG DWI K, Sp. Pros
g. Kolom 7, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 3 pada bulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
seluruh hari buka poliklinik spesialis pada bulan yang
bersangkutan lalu dikalikan 100%.
b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian
formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 3 pada triwulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
seluruh hari buka poliklinik spesialis pada triwulan yang
bersangkutan lalu dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN FORMULIR KETERSEDIAAN PELAYANAN

DI INSTALASI RAWAT JALAN
1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan bulan yang bersangkutan.
d. Tanda Tangan
Formulir Ketersediaan Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan ini
ditandatangani oleh Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat
Jalan.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan Nama Pelayanan
Spesialistik yang akan diisikan pada kolom 2.
b. Kolom 2, Pelayanan Spesialistik di Instalasi Rawat Jalan
Diisi dengan Nama Pelayanan Spesialistik yang telah, akan, dan
pernah tersedia di Instalasi Rawat Jalan.
c. Kolom 3, Aktif
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika saat pengisian formulir pada
bulan yang bersangkutan telah tersedia layanan Pemberian Pelayanan
Spesialistik (Poliklinik) yang diisikan di Kolom 2.
d. Kolom 4, Tidak/Belum Aktif
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika saat pengisian formulir pada
bulan yang bersangkutan tidak atau baru akan tersedia layanan
Pemberian Pelayanan Spesialistik (Poliklinik) yang diisikan di Kolom 2.
e. Kolom 5, Tambahan
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Pelayanan Spesialistik
(Poliklinik) yang diisikan pada Kolom 2 adalah Poliklinik yang baru
disediakan/dibuka pada bulan yang bersangkutan.
f. Kolom 6, Ditutup
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Pelayanan Spesialistik
(Poliklnik) yang diisikan pada Kolom 2 adalah Poliklinik yang ditutup
pada bulan yang bersangkutan.
g. Kolom 7, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. Lajur 1, Diisi sesuai dengan kondisi terakhir pada triwulan yang
bersangkutan
b. Lajur 2, Diisi jika ada tambahan layanan baru pada bulan tertentu di
periode triwulan yang bersangkutan. Jika tidak ada tambahan layanan
baru bisa dikosongkan/tidak diisi.
c. Lajur 3, Diisi jika ada pengurangan/penutupan layanan pada bulan
tertentu di periode triwulan yang bersangkutan. Jika tidak ada
pengurangan/penutupan layanan bisa dikosongkan/tidak diisi.

CARA PENGISIAN FORMULIR BUKA PELAYANAN SESUAI KETENTUAN

DI POLIKLINIK PADA INSTALASI RAWAT JALAN
1. UMUM
a. Judul
Diisi dengan nama poliklinik yang akan mengisi formulir.
b. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
c. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
d. Bulan
Diisi dengan bulan yang bersangkutan.
e. Tanda Tangan
Formulir Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan di Polilklinik pada Instalasi
Rawat Jalan ini ditandatangani oleh Pengisi Formulir dan Kepala
Instalasi Rawat Jalan.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Tanggal
Diisi dengan urutan Tanggal pada bulan pengisian formulir.
b. Kolom 2, Hari
Diisi dengan nama hari pada bulan pengisian formulir.
Catatan : Hari libur/hari poliklinik tutup tetap ditulis nama harinya.
c. Kolom 3, Buka
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Poliklinik buka dan
memberikan layanan kepada pasien.
d. Kolom 4, Tutup
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Poliklinik tutup dan tidak
memberikan layanan kepada pasien.
e. Kolom 5, Jam Buka
Diisi dengan waktu (jam) dibukanya pelayanan di Poliklinik pada hari
pelayanan yang bersangkutan. Tidak perlu diisi jika Poliklinik tutup
(tidak memberikan pelayanan).
Contoh : 08:00
f. Kolom 6, Jam Tutup
Diisi dengan waktu (jam) ditutupnya pelayanan di Poliklinik pada hari
pelayanan yang bersangkutan. Tidak perlu diisi jika Poliklinik tutup
(tidak memberikan pelayanan).
Contoh : 13:00
g. Kolom 7, Sesuai
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika jam buka dan jam tutup
Poliklinik sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Apabila
terjadi kasus Poliklinik buka lebih cepat dan/atau tutup lebih lambat
dari ketentuan yang ada, hal ini dianggap Sesuai.
h. Kolom 8, Tidak Sesuai
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika jam buka dan jam tutup
Poliklinik tidak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Apabila
terjadi kasus Poliklinik buka lebih lambat dan/atau tutup lebih cepat
dari ketentuan yang ada, hal ini dianggap Tidak Sesuai.
i. Kolom 9, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 7 pada bulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
Kolom 3 pada bulan yang bersangkutan lalu dikalikan 100%.
b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian
formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 7 pada triwulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
Kolom 3 pada triwulan yang bersangkutan lalu dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN FORMULIR PENGHITUNGAN WAKTU TUNGGU PASIEN

DI POLIKLINIK PADA INSTALASI RAWAT JALAN
1. UMUM
a. Judul
Diisi dengan nama poliklinik yang akan mengisi formulir.
b. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
c. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
d. Bulan
Diisi dengan bulan yang bersangkutan.
e. Tanda Tangan
Formulir Penghitungan Waktu Tunggu Pasien di Poliklinik pada
Instalasi Rawat Jalan ini ditandatangani oleh Pengisi Formulir dan
Kepala Instalasi Rawat Jalan.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Tanggal
Diisi dengan tanggal saat dilakukannya survey kepada pasien di
poliklinik.
b. Kolom 2, Hari
Diisi dengan nama hari (sesuai tanggal) saat dilakukannya survey
kepada pasien di poliklinik.
c. Kolom 3, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan nama pasien yang disurvey
waktu tunggunya. Nomor urut dimulai dari No. 1 untuk pertama kali
pada awal bulan dan diteruskan sampai akhir bulan. Pada awal bulan
berikutnya dimulai dari No. 1 lagi, dan seterusnya.
d. Kolom 4, Nama Pasien
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama pasien yang
disurvey di poliklinik.
Contoh : YOSSY AGUSTINO
Untuk bayi baru lahir jika belum mempunyai nama diisi dengan nama
ibu ditambah dengan kata BAYI di depan nama ibu yang
bersangkutan.
Contoh : BAYI SITI HARTINI
e. Kolom 5, Nomor Rekam Medik
Diisi sesuai dengan Nomor Rekam Medik RM (Nomor Catatan
Medik) yang telah ditetapkan untuk pasien.
f. Kolom 6, Daftar
Diisi dengan waktu (jam) pada saat pasien mendaftar di loket.
Contoh : 09:55
g. Kolom 7, Dilayani Perawat
Diisi dengan waktu (jam) pada saat pasien tiba di poliklinik dan dilayani
oleh perawat.
Contoh : 10:15
h. Kolom 8, Dilayani Dokter
Diisi dengan waktu (jam) pada saat pasien dilayani oleh dokter.
Contoh : 10:30
i. Kolom 9, Waktu Pelayanan (menit)
Diisi dengan Selisih Waktu dari Waktu Daftar sampai dengan Waktu
Dilayani Dokter. Selisih ini dihitung dengan formula Waktu Dilayani
Dokter (Kolom 8) dikurangi Waktu Daftar (Kolom 6) dan selisih
waktu tersebut dituliskan dalam satuan menit.
j. Kolom 10, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 9 pada bulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
pasien yang disurvey pada bulan yang bersangkutan.

b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian

formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 9 pada triwulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
pasien yang disurvey pada triwulan yang bersangkutan.

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEY KEPUASAN PASIEN ATAS PELAYANAN

DI POLIKLINIK SPESIALIS PADA INSTALASI RAWAT JALAN
1. UMUM
a. Judul
Diisi dengan nama poliklinik yang akan mengisi formulir.
b. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
c. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
d. Bulan
Diisi dengan bulan yang bersangkutan.
e. Tanda Tangan
Formulir Survey Kepuasan Pasien Atas Pelayanan di Poliklinik
Spesialis pada Instalasi Rawat Jalan ini ditandatangani oleh Pengisi
Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Jalan.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan hari dilakukannya survey
kepuasan pasien atas pelayanan di poliklinik. Nomor urut dimulai dari
No. 1 untuk pertama kali pada awal bulan dan diteruskan sampai akhir
bulan. Pada awal bulan berikutnya dimulai dari No. 1 lagi, dan
seterusnya.
b. Kolom 2, Hari
Diisi dengan nama hari dilakukannya survey kepuasan pasien atas
pelayanan poliklinik pada bulan yang bersangkutan.
c. Kolom 3, Tanggal
Diisi dengan tanggal dilakukannya survey kepuasan pasien atas
pelayanan di poliklinik pada bulan yang bersangkutan.
d. Kolom 4, Puas
Diisi dengan jumlah pasien yang disurvey dan merasa PUAS atas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi layanan (perawat/dokter) di
poliklinik.
e. Kolom 5, Kurang Puas
Diisi dengan jumlah pasien yang disurvey dan merasa KURANG
PUAS atas pelayanan yang diberikan oleh pemberi layanan
(perawat/dokter) di poliklinik.
f. Kolom 6, Jumlah Pasien yang Disurvey
Diisi dengan jumlah pasien yang disurvey di poliklinik pada hari
dilakukannya survey.
g. Kolom 7, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 4 pada bulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
Kolom 6 pada bulan yang bersangkutan lalu dikalikan 100%.
b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian
formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 4 pada triwulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
kolom 6 pada triwulan yang bersangkutan lalu dikalikan 100%.
CARA PENGISIAN FORMULIR PENEGAKAN DIAGNOSIS TB

1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
c. Tanda Tangan
Formulir Penegakan Diagnosis TB ini ditandatangani oleh Pengisi
Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Jalan.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Bulan
Diisi dengan nama bulan pada periode triwulan saat pengisian formulir.
b. Kolom 2, Tanggal
Diisi dengan tanggal saat dilakukan diagnosis TB kepada pasien.
c. Kolom 3, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan nama pasien yang
ditegakkan diagnosis TB-nya. Nomor urut dimulai dari No. 1 untuk
pertama kali pada awal bulan dan diteruskan sampai akhir bulan. Pada
awal bulan berikutnya dimulai dari No. 1 lagi, dan seterusnya.
d. Kolom 4, Nama Pasien
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama pasien yang
ditegakkan diagnosis TB-nya.
Contoh : JONI ISKANDAR
Untuk bayi baru lahir jika belum mempunyai nama diisi dengan nama
ibu ditambah dengan kata BAYI di depan nama ibu yang
bersangkutan.
Contoh : BAYI SITI HARTINI
e. Kolom 5, Nomor Rekam Medik
Diisi sesuai dengan Nomor Rekam Medik RM (Nomor Catatan
Medik) yang telah ditetapkan untuk pasien.
f. Kolom 6, Pemeriksaan Mikroskopis
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika dilakukan Pemeriksaan
Mikroskopis pada saat penegakan diagnosis TB kepada pasien.
g. Kolom 7, Tanpa Pemeriksaan Mikroskopis
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika tidak dilakukan Pemeriksaan
Mikroskopis pada saat penegakan diagnosis TB kepada pasien.
h. Kolom 8, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan periode triwulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 6 pada triwulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
Penegakan Diagnosis TB pada triwulan yang bersangkutan lalu
dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS TB

1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
c. Tanda Tangan
Formulir Pencatatan dan Pelaporan Kasus TB ini ditandatangani oleh
Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Jalan.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Bulan
Diisi dengan nama bulan pada periode triwulan saat pengisian formulir.
b. Kolom 2, Tanggal
Diisi dengan tanggal saat dilakukan pencatatan dan pelaporan kasus
TB.
c. Kolom 3, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan nama pasien yang dicatat
dan dilaporkan kasus TB-nya. Nomor urut dimulai dari No. 1 untuk
pertama kali pada awal bulan dan diteruskan sampai akhir bulan. Pada
awal bulan berikutnya dimulai dari No. 1 lagi, dan seterusnya.
d. Kolom 4, Nama Pasien
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama pasien yang
dicatat dan dilaporkan kasus TB-nya.
Contoh : JONI ISKANDAR
Untuk bayi baru lahir jika belum mempunyai nama diisi dengan nama
ibu ditambah dengan kata BAYI di depan nama ibu yang
bersangkutan.
Contoh : BAYI SITI HARTINI
e. Kolom 5, Nomor Rekam Medik
Diisi sesuai dengan Nomor Rekam Medik RM (Nomor Catatan
Medik) yang telah ditetapkan untuk pasien.
f. Kolom 6, Dicatat dan Dilaporkan
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika kasus TB pasien yang
bersangkutan dicatat dan dilaporkan.
g. Kolom 7, Tidak Dicatat dan Dilaporkan
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika kasus TB pasien yang
bersangkutan tidak dicatat dan dilaporkan.
i. Kolom 8, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
b. I, Diisi dengan periode triwulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 6 pada triwulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
Penegakan Diagnosis TB pada triwulan yang bersangkutan lalu
dikalikan 100%.