INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

CARA PENGISIAN FORMULIR

PENCATATAN PASIEN YANG KEMBALI KE ICU DALAM WAKTU < 72 JAM
1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan bulan yang bersangkutan.
d. Tanda Tangan
Formulir Pencatatan Pasien yang Kembali ke ICU Dalam Waktu < 72
Jam ini ditandatangani oleh Pengisi Formulir dan Kepala ICU.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Tanggal
Diisi dengan tanggal saat ada pasien yang kembali ke ICU dalam
waktu < 72 jam.
b. Kolom 2, No. Urut
Diisi dengan Nomor Urut Pasien yang kembali ke ICU dalam waktu <
72 jam. Nomor urut dimulai dari No. 1 untuk pertama kali pada awal
tahun bulan dan diteruskan sampai akhir bulan. Pada awal bulan
berikutnya dimulai dari No. 1 lagi, dan seterusnya.
c. Kolom 3, Nama Pasien yang Kembali
Diisi dengan huruf cetak nama pasien yang kembali ke ICU dalam
waktu < 72 jam. Untuk bayi baru lahir jika belum mempunyai nama diisi
dengan nama ibu ditambah dengan kata BAYI di depan nama ibu
yang bersangkutan.
Contoh : BAYI DINI ARYANTI
d. Kolom 4, Nomor Rekam Medik
Diisi sesuai dengan Nomor Rekam Medik RM (Nomor Catatan
Medik) yang telah ditetapkan untuk pasien.
e. Kolom 5, Kondisi Kasus Sama
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien masuk kembali ke
ruang ICU dalam waktu < 72 jam karena kasus yang sama.
f. Kolom 6, Kondisi Kasus Tidak Sama
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien masuk kembali ke
ruang ICU dalam waktu < 72 jam karena kasus yang berbeda.
g. Kolom 7, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, diisi dengan nama bulan saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sama dengan hasil penjumlahan Kolom 5 pada
bulan yang bersangkutan.
ii. Lajur 2, Diisi dengan jumlah pasien ICU pada bulan yang
bersangkutan.

iii. Lajur 3, Diisi sesuai dengan Formula yang ada. Yaitu, isi pada
Lajur 1 dibagi dengan isi pada Lajur 2 lalu dikalikan 100%.
b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian
formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sama dengan hasil penjumlahan Kolom 5 pada
Triwulan yang bersangkutan.
ii. Lajur 2, Diisi dengan jumlah pasien ICU pada Triwulan yang
bersangkutan.
iii. Lajur 3, Diisi sesuai dengan Formula yang ada. Yaitu, isi pada
Lajur 1 dibagi dengan isi pada Lajur 2 lalu dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN
FORMULIR KETERSEDIAAN PEMBERI LAYANAN DI ICU
1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan bulan yang bersangkutan.
d. Tanda Tangan
Formulir Ketersediaan Pemberi Layanan di ICU ini ditandatangani oleh
Pengisi Formulir dan Kepala ICU.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, No. Urut
Diisi dengan Nomor Urut berdasarkan Pengelompokan Profesi
Pemberi Layanan yang menurut ketentuan harus ada/dibutuhkan di
ICU.
b. Kolom 2, Pemberi Layanan
Diisi dengan Jenis Profesi Pemberi Layanan yang menurut ketentuan
harus ada/dibutuhkan di ICU.
c. Kolom 3, Ada
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Jenis/Kelompok Profesi yang
diisi pada Kolom 2 tersedia di ICU.
d. Kolom 4, Tidak Ada
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika Jenis/Kelompok Profesi yang
diisi pada Kolom 2 tidak tersedia di ICU..
e. Kolom 5, Jumlah
Diisi dengan jumlah orang (jika ada) dari Jenis/Kelompok Profesi yang
diisi pada Kolom 2.
f. Kolom 6, No. Urut
Diisi dengan Nomor Urut Pemberi Layanan sesuai dengan
Jenis/Kelompok Profesi yang ada.
g. Kolom 7, Nama
Diisi dengan nama Pemberi Layanan sesuai dengan Jenis/Kelompok
Profesi yang ada..
h. Kolom 8, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Rincian jumlah, diisi sama dengan jumlah pada kolom 5
sesuai dengan Jenis/Kelompok Profesi Pemberi Layanan yang
ada pada bulan yang bersangkutan.

Jumlah Total Pemberi Layanan diisi sama dengan penjumlahan

total Kolom 5 pada bulan yang bersangkutan.
ii. Lajur 2, Persentase Ketersediaan Pemberi Layanan di ICU, diisi
sesuai dengan formula penghitungan yang ada. Yaitu, Jumlah
tenaga dokter spesialis yang sesuai dengan kasus yang
ditangani ditambah Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara dibagi Jumlah Total Pemberi Layanan yang tersedia
di ICU lalu dikalikan 100%.