PENGISIAN FORMAT RESUME MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

IX/2017 0 1/2

Tanggal Terbit
PROSEDUR
TETAP

September 2017

PENGERTIAN Pengisian Format Resume Medis adalah tata cara pengisian format
ringkasan perjalanan penyakit pasien rawat inap dari awal pasien dirawat
hingga pasien pulang dalam kondisi sembuh, perbaikan, atau meninggal.

TUJUAN 1. Terdokumentasinya perjalan penyakit pasien dari awal pasien dirawat

hingga pasien meninggalkan Rumah Saikt.
2. Memudahkan proses administrasi dengan pihak jaminan atau asuransi.

KEBIJAKAN Mutu Penyelenggaraan Rekam Medik ditandai dengan pengisian Resume

Medis dengan tepat waktu, lengkap..Resume rekam medik salah satu
dokumen yang tak boleh dimusnahkan..

PROSEDUR 1. Form Resume medis diisi oleh dokter /DPJP

2. Perawat melengkapi data identitas pasien sesuai data rekam medik
pasien, antara lain :
a. Nama Lengkap : diisi nama pasien sesuai dengan kartu identitas atau
nama yang tertera dalam status rekam medik pasien dengan
menggunakan huruf kapital.
b. Lk / Pr : dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien.
c. Tanggal lahir ( umur ) : diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien.
d. No. penderita / No. CM : diisi nomor rekam medik pasien sesuai
dengan status pasien.
e. Bagian / kamar : diisi nama ruangan, nomor kamar.
f. Dokter yang merawat : diisi nama dokter yang merawat pasien
( dokter utama ).
g. Tanggal masuk : diisi tanggal masuk perawatan.
h. Tanggal keluar : diisi tanggal pada saat pasien meninggalkan rumah
sakit.
3. Kolom Riwayat Penyakit : diisi riwayat perjalanan penyakit sehingga
pasien datang ke RS.
4. Kolom pemeriksaan fisik : diisi hasil pemeriksaan fisik yang menunjang
diagnosis medis pasien selama dirawat.
5. Kolom pemeriksaan Laboratorium : diisi hasil laboratorium yang
menunjang diagnosis medis pasien selama dirawat.
6. Kolom Radiologi : diisi hasil pemeriksaan radiologi yang menunjang
diagnosis medis pasien.
7. Kolom Pemeriksaan lain – lain : diisi apabila ada pemeriksaan penunjang
lainnya. Seperti endoscopy, ECHO, dll.
8. Kolom Diagnosis : diisi diagnosis medis pasien saat pulang dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca dan disesuaikan dengan
nomenklatur ICD10.
9. Kolom Terapi : diisi program terapi yang diberikan oleh dokter selama
pasien dirawat di Rumah Sakit.
10. Kolom tindakan / Operasi : diisi jenis tindakan operasi yang dilakukan
pasien post operasi, contoh : apendiktomi, laparatomi, histerektomi, dll.
 PENGISIAN FORMAT RESUME MEDIS PASIEN RANAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

BLUD RSUD IX/2017 0 2/2
KUALA KURUN

PROSEDUR 11. Kolom keadaan waktu pulang : diisi dengan memberikan tanda “√” pada
kotak yang telah disediakan sesuai kondisi pasien pada saat pasien
meninggalkan Rumah Sakit.
12. Kolom penyebab kematian : diisi penyebab kematian pasien apabila
pasien meninggalkan Rumah Sakit dalam kondisi meninggal.
13. DPJP menuliskan nama jelas dan tanda tangan serta jam/waktu mengisi
Resume Medis ( kurang dari 2x24 jam setelah pasien keluar RS ).

UNIT TERKAIT 1. Komite Medik

2. SMF BLUD RSUD Kuala Kurun
3. INST.Rekam Medik