BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Pelayanan rawat jalan merupakan salah satu unit kerja di rumah sakit yang melayani
pasien berobat jalan dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh prosedur diagnostik
dan terapeutik. Permenkes Nomor 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa setiap sarana pelayanan
kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis. Rekam Medis (RM) adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan RM di rumah
sakit meliputi penerimaan pasien sampai pelaporan.

Dalam makalah ini kami akan coba menjelaskan prosedur apa saja yang ada dalam
pelayanan rawat jalan, dari mulai pasien mendaftar di loket pendaftaran sampai mereka pulang
kembali. Penerimaan pasien merupkan pelayanan pertama yang diberikan oleh pihak rumah sakit
atau sarana pelayanan kesehatan, pasien sebelum menerima palayanan kesehatan berupa medis
dari penyedia layanan kesehatan adalah mendaftar hal ini penting agar pasien dapat menerima
pelayanan, dan agar pasien tercatat dalam buku kunjungan kesehatan.

Yogyakarta, 10 Oktober 2017

Tim Penulis

1
 BAB II
ISI
A. PENGERTIAN
Rekam Medis Rawat Jalan merupakan dokumen medis / catatan medis yang berisikan
tentang penderita mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa sampai
dengan semua catatan tentang pengobatan / tindakan yang dilakukan atas penderita pada
saat berobat jalan. pelayanan adalah aktivitas atau hasil yang dapat ditawarkan oleh sebuah
lembaga kepada pihak lain yang biasanya tidak kasat mata, dan hasilnya tidak dapat dimiliki
oleh pihak lain tersebut.
Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah satu bentuk dari pelayanan kedokteran.
Secara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran
yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization). Pelayanan
rawat jalan ini tidak hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah
lazim dikenal rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang diselenggarakan di rumah pasien
(home care) serta di rumah perawatan (nursing homes). Rawat jalan adalah pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap (Wikipedia).
Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan pelayanan rawat jalan adalah
suatu bentuk pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien dan tidak dalam bentuk
rawat inap (tidak lebih dari 24 jam) sehingga keuntungannya pasien tidak perlu
mengeluarkan biaya untuk menginap.
B. TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengisian lembar – lembar Rekam Medis
dengan persepsi yang sama.
C. KEBIJAKAN
Pengisian lembar – lembar Rekam Medis harus sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit.
D. STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN
Berdasarkan Keputusan Menteri kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, standar minimal rawat jalan adalah sebagai berikut:
1. Dokter yang melayani pada Poliklinik Spesialis harus 100 % dokter spesialis.

2
 2. Rumah sakit setidaknya harus menyediakan pelayanan klinik anak, klinik penyakit
dalam, klinik kebidanan, dan klinik bedah.
3. Jam buka pelayanan adalah pukul 08.00 – 13.00 setiap hari kerja, kecuali hari Jumat
pukul 08.00 – 11.00.
4. Waktu tunggu untuk rawat jalan tidak lebih dari 60 menit.
5. Kepuasan pelanggan lebih dari 90 %.
E. ISI ATAU FORMULIR REKAM MEDIS
Formulir rekam medis rawat jalan :
1. Lembar umum terdiri dari :
a. Identitas Pasien
b. Ringkasan pasien rawat jalan
c. Catatan poliklinik
d. Konsultasi
e. Hasil pemeriksaan
2. Lembar spesifik terdiri dari :
a. Evaluasi social
b. Evaluasi psikologis
c. Data dasar medis
d. Data dasar nurse atau perawat
e. Catatan lanjutan medis
f. Salinan Resep
g. Catatan lanjutan nurse
h. KIUP
i. Buku Register
F. PROSEDUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Umum :
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll ) oleh petugas TPPRJ.
b. Kolom Tanggal diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pasien periksa.
c. Kolom anamesa dan pemeriksaan diisi oleh dokter yang meliputi riwayat penyakit,
pemeriksaan, penentuan diagnosa.
d. Kolom tindakan diisi dengan tindakan / pengobatan yang telah diberikan.

3
 e. Kolom tanda tangan diisi tanda tangan dan nama Dokter yang memeriksa.
2. Pengisian Rekam Medis UGD :
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll ) oleh petugas UGD.
b. Kolom jam dan tanggal disi oleh petugas UGD sesuai dengan jam dan tanggal pasien
datang ke pelayanan UGD.
c. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamesa yang didapat yang meliputi riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi / riwayat kecelakaan.
d. Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melangkapi dat fisik yang meliputi kesadaran,
OCS, tanda vital dan status lokalis dari pasien.
e. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dilakukan pemeriksaan dan
dicantumkan hasil yang mendukung diagnosa.
f. Kolom diagnosa kerja diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapat.
g. Kolom tindakan diisi yang tindakan / pengobatan yang diberikan termasuk
mencantumkan surat istirahat apabila diberikan.
h. Kolom tanda tangan diisi oleh dokter yang memeriksa dan tanda tangan .
i. Lembar balik dokumen Rekam Medis UGD diisi untuk pasien yang kunjungan ulang
yang berisikan tanggal, bulan dan tahun periksa, hasil – hasil pemeriksaan (SOAP)
dan tindakan yang diberikan serta tanda tangan dan nama terang dokter.
3. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Gigi → sesuai Poli Gigi.
G. PELAYANAN RAWAT JALAN :
Pelayanan di unit rawat jalan secara garis besar meliputi 2 aspek yaitu pelayanan Medis dan
Pelayanan administrasi. Kedua aspek pelayanan tersebut memiliki tugas dan proses yang
berbeda-beda sebagai berikut :
1. Registrasi atau pendaftaran
Bertugas dalam menerima pendaftaran pasien, menyediakan aplikasi pendaftaran pasien,
membantu proses registrasi atau pengisisan data pasien, menyediakan informasi jadwal
praktek dokter rawat jalan, jadwal praktek harian dan memberikan kartu berobat pasien.
2. Bagian Pemeriksaan
Merupakan aspek fungsional medis utama yang terdiri dari Dokter, Perawat dan tenaga
medis lainnya, bertugas memberikan layanan terkait pemeriksaan, diagnose penyakit dan

4
 tindakan kesehatan kepada pasien, serta mengisi catatan rekam medis pasien sebgai
dokumentasi.
3. Bagian Rekam Medis
Bertugas dalam mengatur dan menyiapkan data-data atau dokumentasi terkait semua
hasil pemeriksaan, diagnosa dan tindakan kesehatan yang dilakukan kepada pasien dan
telah dicatat oleh petugas Medis pada lembaran rekam medis.
4. Bagian Farmasi dan Apotik
Bertugas dalam memfasilitasi kebutuhan terhadap terapi obat yang diresepkan kepada
pasien, kebutuhan alat atau produk terkait layanan kesehatan yang dibutuhkan pasien
5. Bagian kasir
Bertugas dalam memberikan informasi jumlah tagihan yang harus dibayarkan oleh paien,
proses klaim jaminan atau asuransi pasien, informasi tarif pelayanan yang disediakn rs,
dan membuat laporan kas terkait kegiatan pelayanan harian rumah sakit.

5
 BAB V
PENUTUP

Demikian tadi yang dapat dipaparkan mengenai materi yang telah menjadi pokok
bahasan di dalam makalah ini, tentunya di dalam penulisan masih terdapat banyak kekurangan
serta kelemahannya, dikarenakan terbatasnya pengetahuan dan kurangnya sumber atau referensi
yang ada kaitannya dengan makalah ini.

Penulis juga berharap kepada para pembaca agar memberikan kritik dan saran yang
bersigfat membangun kepada penulis demi sempurnanya tugas makalah ini dan juga penulisan
makalah di kesempatan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat berguna bagi penulis dan
khususnya bagi para pembaca pada umumnya.

6
 DAFTAR PUSTAKA

http://pipitrianidavaz.blogspot.co.id/2014/10/askep-rawat-jalan.html

http://upkp2.batangkab.go.id/standar-minimal-dalam-pelayanan-rawat-jalan-dan-rawat-
inap-di-rumah-sakit/

http://www.academia.edu/6737086/
STANDAR_PELAYANAN_MINIMAL_SETIAP_JENIS_PELAYANAN_INDIKATO
R_DAN_STANDAR_DI_RUMAH_SAKIT

https://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_jalan

7
8