PANDUAN

PELAYANAN REKAM MEDIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MATANDAHI
TAHUN 2022

BAB I
1
 PENDAHULUAN

A. Definisi
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen medis
seorang pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di Puskesmas Matandahi
berdasarkan rentetan aktivitas selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan mengunjungi
atau dirawat di Puskesmas Matandahi. Informasi tersebut akan di jadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan kesehatan maupun tindakan medis
lain yang di berikan kepada seorang pasien yang datang ke Puskesmas Matandahi. Unit
Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh sumber daya dan fasilitas
rekam medik, melaksakan bimbingan pelaksanaan pelayanan, penyusunan, pengolahan
catatan medis, pengkodean, penyimpanan serta pemantauan pelaksanaan rekam medis. Revisi
dilakukan dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang rekam
medis.
Dalam melaksanakan pelayanan rekak medik di Puskesmas, agar dapat berjalan dengan
baik dan dapat memenuhi kebutuhan pasien maka Puskesmas Matandahi menyusun
“PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIK.”

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan medis kepada pasien secara tepat, cepat, nyaman dan terjangkau.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi :
1. Pencatatan data identitas umum /sosial pasien
2. Data medis antara lain :
- Anamnese, pemeriksaan fisik.
- Hasil pemeriksaan penunjang.
- Diagnosa.
- Perjalanan penyakit.
- Proses pengobatan.
- Tindakan dan hasil pelayanan medis.
b. Terbentuknya rekam medis yang berkualitas tinggi secara individual dan kolektif
sehingga mampu menghasilkan data-data yang dapat digunakan oleh unsur pengguna
meliputi :
- Aspek medis.
- Aspek administrasi.

2
 - Aspek legal ( hukum ).
- Aspek finansial.
- Aspek riset.
- Aspek edukasi (pendidikan).
- Aspek dokumen.
c. Terlaksananya publikasi data berupa informasi dan statistik mutahir sebagai bahan:
- Umpan balik bagi semua unsur pelaksanan terkait.
- Bahan laporan di Puskesmas
- Bahan pengambilan keputusan bagi pimpinan
- Bahan pertimbangan bagi peruahaan asuransi dalam pembayaran klaim biaya
perawatan/ pengobatan pasien (BPJS).

C. Sasaran
1. Untuk dokter yang merawat
a. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien, anamesa dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap di dalam menetapkan diagnosa dan langkah-langkah
perawatan pengobatan selanjutnya.
b. Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis
c. Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan khusus
misalnya : insisi dan eksisi
d. Catatan terapi dan perkembangan perawatan di perlukan oleh dokter untuk mendapat
kepastian langkah-langkah yang perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka
melanjutkan perawatan pengobatannya, misalnya dalam hal alergi terhadap suatu
makanan/obat rentan terhadap sesuatu obat dan lain-lain.
e. Rekam medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagnosa secara lebih tepat
f. Rekam medis di perlukan jika pasien yang bersangkutan perlu di rawat sebagai
pasien rawat untuk yang kedua kalinya atau seterusnya dengan penyakit yang sama
ataupun berlainan.
g. Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka dokter pengganti dapat melihat data
yang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila rekam medis diisi
dengan lengkap
h. Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan datanya dapat diambil
dari berkas rekam medis
i. Jika seorang pasien karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit, diperlukan surat
pengantar, isinya antara lain ringkasan data yang dikutip dari berkas rekam medis
yang bersangkutan
2. Untuk perawat yang bersangkutan

3
 a. Rekam medis dipakai untuk mencatat pelaksaan pekerjaan yang diintruksikan
oleh dokter yang bersangkutan
b. Rekam medis dipakai untuk mencatat pekerjaan perawatan yang telah
dilaksanakan misalnya mengukur/ menghitung : suhu, nadi, pernapasan dan
sebagainya
c. Rekam medis dipakai untuk mencatat keadaan pasien diluar pemeriksaan dokter,
misanya : keluhan, keadaan umum dan sebagainya
d. Rekam medis dipakai juga untuk bahan studi/penelitian
3. Untuk Puskesmas
a. Yang merawat pasien adalah satu tim yang terdiri dari: dokter perawat dan tenaga
kesehatan lainya.
b. Rekam medis dapat dipakai untuk bahan analisa kualitatif,kuantatif,pemeriksaan,
pengobatan dan lain-lain.
c. Rekam medis merupakan bahan pengajaran bagi para dokter yang melakukan
magang dan atau paramedic lainnya
d. Merupakan acuan sumber data untuk melakukan medical care evaluation, yang
berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan keputusan.
4. Untuk keperluan ilmu pengetahuan, instansi, pengadilan dan asuransi antara lain :
a. Berkas-berkas Rekam medis merupakan himpunan data setelah diolah akan
menghasilkan laporan statistik kesehatan
b. Dokter yang melakukan penelitian dapat mengambil datanya dari kumpulan Rekam
medis pasien-pasien yang sejenis penyakitnya, misalnya : dalam diskusi kasus
kompleks, penyajian kasus membuat kertas kerja atau mengadakan audit medis
c. Pasien yang akan mengajukan penggantian biaya (klaim asuransi) untuk dirinya
sendiri yang berobat atau dirawat, datanya dapat dilihat dari berkas Rekam medis
yang bersangkutan
d. Sebagai data otentik untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
e. Kumpulan keterangan-keterangan yang diminta oleh instansi kesehatan diambil
Rekam medis yang bersangkutan. Instansi kesehatan menggunakan data tersebut
sebagai salah satu bahan untuk membuat perencanaan, penilaian, menentukan
kebiijakan usaha-usaha kesehatan preventif, kuratif, dan rehabilatif. Jadi berkas
Rekam medis adalah sangat penting, karena memuat kumpulan keterangan identitas
pribadi dan sosial pasien serta data medis pasien merupakan himpunan data yang
mempunyai nilai : ajaran, statistik dan bersifat otentik

BAB II

4
 RUANG LINGKUP DAN TATALAKSANA

A. Ketentuan Umum
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1x 24 jam harus ditulis dalam lembaran ( formulir) rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

B. Kelengkapan Isi Rekam Medis

Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, minimal memuat informasi pasien tentang :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah
diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/ kontak.
3. Pemeriksaan yang meliputi fisik, laboratorium dan khusus lainnya.
4. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/ masuk, differeensial diagnosis, diagonisis utama,
diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.
5. Pengobatan/ tindakan
6. Persetujuan tindakan
7. Catatan konsultasi
8. Catatan perawat dan tenaga keehatan lainnya
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Dokumen rekam medis pasien gawat darurat, minimal memuat informasi pasien tentang :
1. Identitas pasien;
2. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan;
3. Identitas pengantar pasien;
4. Tanggal dan waktu;
5. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. Diagnosis;
8. Pengobatan dan atau/tindakan;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;

5
 10. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain;
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C. Penyimpanan Rekam Medis

o Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Puskesmas Matandahi adalah sistem sentralisasi.
Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan,
gawat darurat dalam satu tempat. Karena semua pasien hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
o Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka
langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut “Straigth Digit
Filling”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
01 001 01
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits)
Keterangan : 2 angka pertama kode desa
3 angka berikutnya kode kepala keluarga
2 angka terakhir kode anggota keluarga
Kelebihan dari sistem angka langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak
untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah

6
 2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak terjadi
kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor
besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang
bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin
memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak
penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya.
Contoh nomor rekam medis berdasarkan kode wilayah Puskesmas Matandahi
Kode 01 sampai 10
01 001 (Kelurahan Bende)
02 001 (Desa Matandahi)
03 001 (Desa Poni-Poniki)
04 001 (Desa Sambasule)
05 001 (Desa Kapolano)
06 001 (Desa Tondowatu)
07 001 (Desa Sama Subur)
08 001 (Desa Tobimeita)
09 001 (Desa Banggina)
10 001 (luar wilayah)

D. Akses Rekam Medis Puskesmas Matandahi

1. Pihak Internal
a. Pihak internal yang berhak mengakses rekam medik adalah petugas rekam
b. Peminjam menghubungi petugas rekam medik untuk meminjam status rekam medis
c. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis
d. Petugas meletakkan tracer pada tempat map RM yang diambil
e. Waktu peminjaman 1 x 24 jam
f. Berkas rekam medik tidak boleh dibawa keluar dari Puskesmas
2. Pihak eksternal
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medik dalam hal;
- Untuk kepentingan kesehatan pasien

7
 - Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan
- Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
- Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak tidak
menyebutkan identitas pasien
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskesmas tidak boleh dibawa keluar PuskeJsmas
d. Peminjaman selama jam kerja
e. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari Puskesmas.

E. Kerahasiaan Rekam Medis

1. Informasi tenteng identitas, diagnosis, riwat penyakit, dan riwayat pengobatan pasien
harus dijaga kerahasiannnya oleh dokter, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
2. Informasi tenteng identitas, diagnosis, riwat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. memenuhui permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang - undangan; dan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

F. Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

1. Rekam medis pada sarana pelyanan kesehatan Puskesmas Matandahi wajib disimpan
sekurang – kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
dari tanggal terakhir pasien berobat
2. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada poin diatas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan.

8
 BAB III
PENUTUP

Dalam pembuatan data Puskesmas Matandahi dibuat berdasarkan data yang di ambil dari
berbagai sumber yaitu Pelayanan (Rawat jalan, Persalinan, UGD) serta bagian Tata Usaha.
Dalam pembuatan data tersebut diharapkan adanya kerjasama dan dukungan lintas program
pelayanan yang ada di Puskesmas Matandahi.
Semoga apa yang kami buat dalam pembuatan data tersebuat dapat menjadi gambaran
Umum pencapaian Kinerja sehingga jadi bahan Evaluasi kerja dan sebagai perencanaan untuk
tahun berikut / mengidentifikasi segala kelebihan ,kekurangan dan permasalahan permasalahan
yang terterjadi.
Kritik dan saran serta masukan dari berbagai pihak sangat kami perlu kan untuk
meningkat kan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Matandahi.