PELAYANAN REKAM MEDIK

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN

A. Pendahuluan

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien hal ini Merupakan cerminan kerja sama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.bukti tertulis yang
dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung
jawabkan.proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan,pengobatan dan tindakan medis lainnya

B. Latar Belakang
Berdasarkan permenkes NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan,tindakan dan pelayanan lain telah yang telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang melakukan
praktek di Puskesmas.
3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien.

C. Tujuan
1. Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas.tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,tidak akan tercipta tertib administrasi
puskesmas sebagai mana yang diharapkan,
sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam
upaya pelayanan kesehatan di puskesmas.
2. Tujuan Khusus Kegunaan Rekam Medis.
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,antara lain :
a. Aspek Administrasi.
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis.
b. Aspek Medis.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum.
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hokum,karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.
d. Aspek Keuangan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan,karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan
informasi yg dapat digunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien.

D. Tata Nilai
a. Terdepan dalam pelayanan memaksimalkan waktu pelayanan sehingga waktu tunggu
pasien tidak lama.
b. Sehat dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
c. Nyaman dalam memberikan pelayanan dengan sapa,seyum,sopan,santun,
d. Utuh dlm memberikan penjelasan informasi dapat secara utuh dan dapat dimengerti
pasien.
e. Merata dalam melaksanakan tugas tidak bersipat tidak memihak atau membedakan,
status social,suku bangsa dan agama.

E. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

a. Peningkatan mutu rekam medik menitik beratkan ke Pemeriksaan Kelengkapan
Pengisian Rekam Medis dan Formulir Isian Rekam Medik Pasien Rawat Jalan,
   Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengkajian/pemeriksaan pasien rawat jalan yang meliputi pemeriksaan medis dan
pemeriksaan keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis rawat jalan, sekurang-
kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis rawat jalan adalah:

1.   Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;

2.  Tanggal dan waktu pengkajian;
3.   Hasil anamnesis  mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4.   Hasil Pemeriksaan fisik;
5.   Hasil pemeriksaan penunjang medik;
6.   Diagnosi;

7.   Rencana penatalaksanaan;

 8.   Pengobatan dan/atau tindakan;
9.   Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;
10.   Untuk pasien kasus  gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
11.   Persetujuan tindakan bila diperlukan
12.   Nama dan paraf pemberi asuhan.

F. Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan peningkatan mutu rekam medis dilakukan dengan metode langsung
dari tim kerja di ruang pelayanan pasien Puskesmas pasirlangu. Ketika pelayanan sedang
berlangsung.Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan Pemeriksaan Medis Pasien
Rawat Jalan:
1.     Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan
tanggal lahir dan mencocokkannya dengan data identitas pasien yang terdapat pada
berkas rekam medis (status) pasien.
2.     Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
3.     Staf medis melakukan pemeriksaan pasien yang meliputi Anamnesis, pemeriksaan
fisik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik (jika ada)
4.     Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasilpemeriksaan
5.     Staf medis membuat rencana penatalaksanaan
6.     Hasil pemeriksaan pasien dicatat dengan menggunakan metodh S-O-A-P ditulis di
dalam status rawat jalan pasien.Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a.    SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga.
Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale
sejak 5 tahun lalu
b.    OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom
O.
Contoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90;
Nadi 104x/menit ; Suhu: 40
c.    ASSESSMENT (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
Dan O. Isi di kolom A

d.    PLAN (P):
 Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan,rencana 
monitoring, dan rencana edukasi.

7.     Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.

G. Sasaran

Sasaran yang dicapai dalam pelaksanaan mutu rekam medik antara lain :
a. Tercapainya pelayanan mutu rekam medis untuk pasien Umum,pasien BPJS,dan
pasien Jamkesda.
b. Tersedianya pelayanan pasien yg bermutu dan berkualit untuk balita, anak-anak,dewasa
dan lansia.

H. Jadwal Kegiatan
Kegiatan pelayanan rekam medis di Puskesmas merupakan bentuk kegiatan rutin
yang dilaksanakan setiap harinya yang terdiri atas pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan
dan Pasien gawat darurat. Pelayanan rekam medis rawat jalan dan pasien gawat darurat,
dilaksanakan dalam kurun waktu 6 hari kerja mulai pukul 08.00 – 13.00.

I. Sumber Biaya Dari Dana Jkn / Bpjs.

J. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan.

Evaluasi kegiatan mutu rekam medis di Puskesmas dilaksanakan setiap hari
dengan memeriksa kelengkapan pengisian S-O-A-P,identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,pengobatan dan tindakan medis lainnya oleh
petugas rekam medis.setelah pelayanan selsai.

K. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan kegiatan pelayanan mutu rekam medis di Puskesmas dilakukan dengan

membuat data register harian pasien umum,bpjs,kis dan jamkesmas.
b. Pelaporan dibuat untuk masing-masing data yang diperoleh.
Untuk pelaporan mutu rekam medis direkap setiap bulannya.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh petugas pendaftaran dan kepala
puskesmas.

Demikian kerangka Acuan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasirlangu, Februari 2018
Kepala Puskesmas Pasirlangu

dr.Daniel Tristo, MM
NIP.197902032009011014