BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka pelayanan kesehatan. Bentuk rekam medis dalam berupa
manual yaitu tertulis lengkap, jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai
ketentuan.
2. TujuanRekamMedis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapaianya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di Rumah
Sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi Rumah Sakit
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. (DepKes, RI. 2006)
3. Kegunaan Rekam Medis
a. Aspek Administrasi.
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam tercapainya tujuan
pelayanan kesehatan.

3
 4

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek:

b. Aspek Medis
Suatu berkas medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada seorang pasien
dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko, klinis
serta keamanan atau keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta
penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan, rekam medis adalah milik dokter dan Rumah Sakit
sedangkan isinya terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh
pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku (UU) Praktik kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46
ayat (1).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, tetapi serta
tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien
selama menjalani perawatan di Rumah Sakit, oleh karena itu
penggunaan sistem teknologi komputer didalam proses
penyelenggaran rekam medis sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instalasi pelayanan keselamatan.
 5

e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembang ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologi dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan Rumah Sakit. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan
penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam
medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data
medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah efektif
sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.
(DepKes, RI.2006)
4. Isi Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis yang tercantum
dalam Bab III tentang isi rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
 6

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Isi Rekam Medis untuk pasien Rawat Inap
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penata laksanaan.
7) Pengobatan dan atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang (discharge summary).
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
c. Isi Rekam Medik untuk Pasien Gawat Darurat
1) Identitas Pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
4) Tanggal dan waktu.
 7

5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7) Diagnosis.
8) Pengobatan dan atau tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggal pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi ataupun tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
12) Pelayanan lain yang telah diterima pasien.
B. Sistem Pengelolaan Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih
dahulu harus memahami keperluan yang mendasar daripada sistem
penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem
tersendiri. Pada dasarnya, sistem penamaan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah
dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat ke Rumah Sakit. Tata cara penulisan nama pasien di
Rumah Sakit meliputi antara lain:
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih
berlaku.
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
 8

e. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan

namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di
Indonesia.
f. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah xxx. By, Ny
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
1) Cara penulisan nama pasien:
Nama pada KTP/SIM : MUHAMMAD
Nama pada kartu pasien : MUHAMMAD. Tn
Pada KIUP/ Data Dasar Pasien : MUHAMMAD.Tn
2) Cara penulisan nama pasien bayi:
Nama ibu : RENNY AYU
Nama bayi :RENNYAYU. By.Ny
Pada KIUP/ Data Dasar bayi : RENNY AYU. By.Ny
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki
nama, maka nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka
hanya petugas yang berwenang yang dapat merubah nama bayi
sesuai dengan namanya sekarang
(DepKes, RI. 2006).
2. Sistem Penomoran
Sistem identifikasi numerical adalah suatu sistem penomeran
berkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan disimpan
berdasarkan nomor pasien, yaitu nomer rekam medis pasien pada saat
masuk Rumah Sakit (admission patient number)
 9

Ada 3 metode dalam sistem penomoran rekam medis. Ketiga

metode ini berdasarkan cara menerbitkan nomor rekam medis dan
cara megelolanya. Ketiga metode tersebut, yaitu:
a. Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System/UNS)
Setiap pasien mendapat satu nomor rekam medis yang akan
digunakan selamanya. Pasien mendapat nomor rekam medis baru
pada saat datang pertama kali sebagai pasien baru. Selanjutnya,
setiap kali berkunjung lagi baik untuk pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap, nomor yang digunakan tetap sama. Dengan
begitu dokumen rekam medis pasien akan berkesinambungan.
Dalam sistem penomoran unit petugas akan membuat Kartu
Identitas Berobat (KIB) yang berisi nama dan nomor rekam medis
pasien tersebut. Kartu seukuran Kartu Tanda Penduduk (KTP) ini
diberikan kepada pasien dengan pesan agar dibawa setiap kali
datang berobat.
(Sudra, RI. 2013)
Petugas juga akan membuat Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) yang berisi data lengkap pasien, termasuk no rekam
medisnya. Kartu ini disimpan dalam laci KIUP dengan urutan
sesuai abjad/huruf dari nama pasien (disusun secara alphabetical).
KIUP ini akan dibutuhkan oleh petugas untuk mencari nomor
rekam medis pasien yang datang berobat ulang tanpa membawa
KIBnya.
Fungsi KIB yaitu:
1) Sebagai media catatan dan sumber informasi bagi petugas
untuk mengetahui nomor rekam medis pasien saat
berkunjung ulang.
2) Sebagai media promosi, karena dengan bahan dan desain
yang menarik akan membuat pasien senang menyimpan,
membawa dan bahkan menunjukkan KIBnya ke orang lain
 10

bahwa dia berobat di Rumah Sakit tersebut. Hal ini memiliki

efek promosi psikologis yang baik.
Fungsi KIUP yaitu:
1) Sebagai catatan dan sumber informasi bagi petugas untuk
mengetahui nomor rekam medis pasien saat berkunjung ulang
tapi tidak membawa KIB.
2) Sebagai catatan riwayat tanggal kunjungan terakhir pasien
yang nantiya akan digunakan untuk menghitung lama
penyimpanan dokumen rekam medis. Secara umum dokumen
rekam medis disimpan minimal 5 tahun sejak tanggal terakhir
pasien berkunjung.
3) Sebagai sumber data untuk memetakan (maping) lingkup
cakupan pelayanan Rumah Sakit.
Rumah Sakit yag telah memanfaatkan sistem pendaftaran
pasien berbasis elektronik maka otomatis juga bisa memfungsikan
sistem tersebut sebagai KIUP elektronik. Petugas bisa mencari
nomor rekam medis pasien dengan mengetikan nama pasien dan
bila perlu dilengkapi pula dengan data pendukung lainnya,
misalnya tanggal lahir. Tanggal kunjungan akan tercatat secara
otomatis.
Fungsi buku register penerbitan nomor. Setiap kali menerbitkan
nomor rekam medis petugas harus mencatat penggunaan nomor
tersebut di dalam buku register penerbitan nomor agar tidak
terjadi nomor ganda pada pasien.
Keuntungan dari UNS yaitu:
1) Riwayat kesehatan pasien terkumpul utuh dalam satu
dokumen dengan satu nomor rekam medis. Hal ini akan
membantu dan memudahkan dokter untuk mempelajari hal-
hal yang pernah terjadi dan yang telah diberikan kepada
pasien tersebut. Dengan demikian rencana perawatan dan
tindakan selanjutnya bisa runtut dan tidak terjadi
 11

pengulangan nomor pemeriksaan atau tindakan yang tidak

diperlukan. Demikian pula halnya dengan catatan mengenai
hal-hal negatif, misalnya alergi yang pernah timbul dalam
suatu pengobatan, sehingga dokter bisa menghindari obat
atau tindakan serupa karena bisa sangat membahayakan
pasien. Dengan demikian, selain efisiensi dan efektifitas,
keselamatan pasien lebih terjaga.
2) Menghemat penggunaaan folder dan nomor rekam medis.
Hal ini bisa dipahami karena satu pasien hanya menggunakan
satu folder dan nomor rekam medis walaupun pasien tersebut
datang berulang-ulang.
Kelemahan dari UNS yaitu:
1) Pelayanan bisa menjadi lebih lama pada pasien kunjungan
ulang. Hal ini karena pasien kunjungan ulang (pasien lama)
harus menunggu dulu untuk dicarikan dokumen rekam
medisnya agar bisa digunakan lagi pada kunjungan ulang
tersebut. Semakin lama mencarinya maka semakin lama
pasien menunggu. Kondisi ini bisa diatasi dengan menata
dokumen rekam medismenurut sistem yang benar dan
melatih petugas untuk menyimpan serta mencari dokumen
rekam medis menurut metode tersebut.
2) Folder rekam medis bisa menjadi terlalu tebal pada pasien
yang sering berkunjung ulang atau pasien dengan riwayat
rawat inap lama. Hal ini terjadi karena semua lembar-lembar
rekam medis disimpan dalam satu folder dengan satu nomor
rekam medis. Kondisi ini bisa diatasi dengan memecah folder
menjadi dua atau beberapa folder tetapi tetap dengan satu
nomor rekam medis. Pada masing-masing folder pecahan ini
harus dituliskan kode jilidnya, misalnya “bundel 1 dari
2”,”bundel 2 dari 2” untuk memandu petugas yang mencari.
 12

3) Pasien harus tertib menyimpak KIB dan membawanya pada

saat berobat.
4) Petugas harus tertib menyimpan KIUP dan mengisinya pada
saat pasien datang berobat
(Sudra, RI. 2013).
b. Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering System/SNS)
Dalam SNS pasien selalu akan mendapatkan dokumen
rekam medisdengan nomor rekam medis baru setiap kali berobat.
Misalnya pasien sudah pernah berobat lima kali maka pasien
tersebut memiliki lima dokumen rekam medis dalam lima folder,
masing-masing folder memiliki nomor rekam medis yang berbeda
dan berada pada lokasi penyimpanan yang berbeda pula.
Dalam metode SNS, KIB tetap dibutuhkan untuk
menelusuri nomor rekam medis pasien dan mencari KIUPnya.
KIUP digunakan sebagai catatan tanggal tiap kunjungan dan juga
nomor rekam medis yang diberikan pada setiap kunjungan.
Dengan demikian apabila dibutuhkan untuk mencari seluruh
dokumen rekam medis pasien tersebut maka petugas bisa
mendapatkan semua nomor rekam medis pasien yang dimaksud di
dalam KIUPnya.
Keuntungan dari SNS yaitu:
1) Pelayanan bisa lebih cepat karena pasien tidak perlu
menunggu petugas mencari dokumen rekam medisnya
terlebih dahulu.
Kelemahan dari SNS yaitu:
1) Riwayat kesehatan seorang pasien menjadi terpisah-pisah ke
dalam beberapa folder dengan nomor berbeda. Hal ini bisa
menyulitkan bila dokter membutuhkan informasi lengkap
dari riwayat kesehatan pasien tersebut.
 13

2) Penggunaan nomor rekam medis dan folder menjadi lebih

boros karena satu pasien bisa menggunakan lebih dari satu
nomor bergantung pada jumlah kunjunganya.
3) Petugas harus tertib menyimpan KIUP dan mengisinya pada
saat pasien datang berobat
(Sudra, RI. 2013).
c. Sistem Penomoran Seri-Unit (Serial-Unit Numbering
System/SUNS)
Dalam SUNS pasien akan mendapatkan nomor rekam
medis baru dan KIB pada kunjungan pertama (sebagai pasien
baru). Petugas membuat dan menyimpan KIUP pasien tersebut.
Pasien akan diberikan nomor rekam medis baru setiap datang
berkunjung. Nomor-nomor rekam medis tersebut akan dicatat ke
dalalam KIUP beserta tanggal kunjungannya. Setiap selesai
berobat, petugas penyimpanan rekam medis (bagian Filing) akan
menggabungkan berkas-berkas rekam medis pasien tersebut
kedalam dokumen rekam medis dengan nomor terakhirnya.
Jadi dalam metode SUNS pasienmendapat nomor rekam
medis baru setiap kali berobat (serial) namun akhirnya semua
dokumen rekam medisnya digabungkan menjadi satu dengan
menggunakan nomor terakhir (unit). Itulah sebabnya metode ini
disebut Serial Unit Numbering System (SUNS).
Keuntungan SUNS yaitu:
1) Pasien bisa dilayani lebih cepat karena tidak perlu menunggu
dicarikan nomor rekam medis terdahulunya.
2) Seluruh riwayat kesehatan pasien terkumpul menjadi satu
sehingga memudahkan dokter untuk mempelajari
perkembangan kondisi pasien selama periode yang
dibutuhkan.
 14

Kelemahan SUNS yaitu:

1) Penggunaan nomor rekam medis dan folder menjadi lebih
boros karena satu pasien bisa menggunakan lebih dari satu
nomor tergantung jumlah kunjungannya.
2) Petugas harus tertib menyimpan KIUP dan mengisinya pada
saat pasien datang berobat.
3) Petugas harus tertib mengecek dan mencari dokumen rekam
medis terdahulu untuk digabungkan dengan dokumen rekam
medis saat ini sebelum akhirnya disimpan di suatu yang
sesuai dengan nomor rekam medis saat ini.
4) Petugas harus tertib memberi catatan “digabung di nomor xx-
xx-xx” pada lokasi dokumen rekam medisakan disimpan di
ruang penyimpanan (Filing)
(Sudra, RI.2013).
3.Sistem Penyimpanan
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2006)
tentang penyimpanan dokumen rekam medis, sebelum menentukan
sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk
penyimpanan yang diselenggarakan di dalam pengelolaan instalasi
rekam medis.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan, ada 2 cara penyimpanan
berkas di dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang
pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan
poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien
dirawat.Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan
juga ada kekurangan.
Kebaikannya:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis.
 15

2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk

peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenal kegiatan pencatatan
medis mudah di standarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record.
Kekuranganya:
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Petugas yang bertanggung jawab di Filing harus bertugas
selama 24 jam.
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam
medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan tempat
penyimpanan yang terpisah.
Kebaikannya:
1) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya:
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang dipelukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak.
Secara teori cara sentralisasi lebih baik daripada
desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada
situasi dan kondisi masing-masing Rumah Sakit. Hal-hal yang
mempengaruhi yang terkait dengan situasi dan kondisi tersebut
antara lain:
1) Karena terbatasanya tenaga yang terampil, khususnya yang
menangani pengelolaan rekam medis.
 16

2) Kemampuan dana Rumah Sakit terutama Rumah Sakit yang

dikelola oleh pemerintah daerah.
Penggunaan sistem sentralisasi merupakan sistem yang
paling tepat untuk dipilih mengingat penanganan akan mudah
diberikan kepada pasien.
(Sudra, RI. 2013)
3. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam
suatu sekuens yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali
(retrieve) menjadi mudah dan cepat. Menurut Departemen Kesehatan
RI(2006) sistem penjajaran ada 3 (tiga), yaitu:
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing System).

Gambar 1.1 Sistem Straight Numerical Filing System

Sistem penjajaran dengan nomor langsung adalah suatu
sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam
medisnya pada rak penyimpanan.
Keuntungan:
1) Mudah dalam mengambil dokumen sekaligus secara
berturutan.
2) Mudah dalam melatih petugas yang melaksanakan
penjajaran.
 17

Kerugian:
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor
sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam mengambil
apabila dokumen nomor urut tengah.
2) Kepada petugas sulit ditemukan seksi yang menjadi
tanggung jawabnya.
3) Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas.
4) Kesulitan dalam penerapan standarisasi/mengontrol.
5) Makin besar angka yang diperhatikan, maka besar
kemungkinan membuat kesalahan.
6) Terjadinya konsentrasi petugas pada rak penyimpanan
untuk nomor terbesar.
7) Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen
pada sub rak yang sama.
b. Sistem Nomor Akhir (Terminal Digit Filing System).

Gambar 1.2 Sistem Terminal Digit Filing System

Digunakan nomor-nomor dengan enam angka, yang
dikelompokkan menjadi tiga kelompok masing-masing terdiri dari
dua angka. Angka pertama adalah kelompok kedua angka yang
terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok kedua angka
yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok dua
angka yang terletak paling kiri.
 18

Keuntungan:
1) Pertambahan jumlah rekam medis tesebar di 100 section.
2) Pekerjaan akan terbagi merata untuk setiap petugas.
3) Mudah dilakukan standarisasi.
4) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section.
5) Dokumen rekam medisinaktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section oleh petugas.
6) Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section dapat
terkontrol dan terhindar dari timbulnya rak-rak yang
kosong.
7) Kesalahan dalam penjajaran atau misfile dapat dihindari.
c. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System).

Gambar 1.3 Sistem Middle Digit Filing System

Penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan angka-
angka sama hal nya dengan sistem angka akhir, namun angka
pertama, angka kedua, angka ketiga. Berbeda letaknya dengan
sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-
tengah menjadi angka pertama. Pasangan angka yang terletak
paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling
kanan menjadi angka ketiga.
 19

Keuntungan:
1) Mudah dalam pengambilan dokumen dengan nomor yang
berurutan.
2) Konversi dari sistem penjajaran straight numerical lebih
mudah berkas dapat ditransfer dengan blok terdiri dari 100
charts.
3) Sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih merata
pada rak penyimpanan.
4) Kejadian misfile dapat dihindari.
5) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk masing-masing
section.
4. Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
a. Pengertian dan Tujuan
Retensi dan pemusnahan Rekam Medis, yang dimaksud
penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara:
1) Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke
rak file inaktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan
yang berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah mikrofilm
dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis
(DepKes, RI. 2006).
Tujuan penyusutan atau retensi rekam medis:
1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin
bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis.
 20

3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyimpanan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.
(DepKes, RI. 2006).
b. Jadwal retensi rekam medis
Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi atau
penyusutan rekam medis adalah jadwal retensi rekam medis.
Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan
daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunanya yang
wajibdimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman
dalam
penyusutan berkas rekam medis.
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam
medis. Untuk menjaga objektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun
oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsur komite rekam medis
dan unit rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis,
fungsidan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil
kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah
Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi rekam medis yang akan berlaku di Rumah Sakit. Dengan
prosedur diatas kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan
berkas rekam medis dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan
jadwal retensi rekam medis harus menempuh prosedur sama
seperti penyusunan jadwal retensi rekam medis
(DepKes, RI. 2006).
 21

NO KELOMPOK AKTIF INAKTIF

RJ RI RJ RI
1. Umum 5 th 5th 2th 2th
2. Mata 5th 10th 2h 2th
3. Jiwa 10th 5th 5th 5th
4. Ortopedi 10th 10th 2th 2th
5. Kusta 15th 15th 2th 2th
6. Ketergantungan Obat 15th 15th 2th 2th
7. Jantung 10th 10th 2th 2th
8. Paru 5th 10th 2th 2th
Tabel 1.1 Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis.
c. Pemusnahan berkas rekam medis
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya. Sebagai media
penyimpanan dapat menggunakan scanner dan mikrofilm sesuai dengan ketentuan
yang pernah ditetapkan
(DepKes, RI. 2006).
Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis:
1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan urat
keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya
dari: ketatausahaan (administration), unit penyelenggarakan
rekam medis, unit pelayanan rawat jalan dan rawat inap dan
2) komite medik.
3) Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang
telah dinilai.
5) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
oleh tim pemusnah, dilaporkan Kepada Direktur Rumah
 22

Sakitdan Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen

Kesehatan RI.
6) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik
Rumah Sakit dan kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI.
C. Sistem Pelayanan Rekam Medis
1. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)
TPPRJ adalah Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan disebut juga
loket pendaftaran rawat jalan.
Tugas Pokok TPPRJ yaitu:
a. Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di rawat jalan
b. Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi)
c. Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder
dokumen rekam medisbagi pasien yang baru pertama kali
berobat (pasien baru) dan pasien yang datang berkunjung
berikutnya (pasien lama)
d. Menyerahkan pasien ke unit rawat jalan (URJ) atau poliklinik
yang sesuai dengan keluhannya
e. Memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di Rumah
Sakit atau puskesmas yang bersangkutan
Fungsi atau Peranan TPPRJ dalam pelayanan kepada pasien
adalah sebagai pemberi pelayanan pertama kali diterima pasien atau
keluarganya sehingga baik buruknya motto pelayanan akan dinilai
disini.
Fungsi TPPRJ adalah:
a. Mencatatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data
dasar pasien, KIB,KIUP,dan buku register pendaftaran rawat
jalan.
b. Memberi dan mencatat nomor rekam medis sesuai dengan
kebijakan penomoran yang ditetapkan.
c. Penyedia dokumen rekam medisbaru untuk pasien baru
 23

d. Menyedia dokumen rekam medislama untuk pasien lama

melalui bagian Filing
e. Menyimpan dan pengguna KIUP
f. Pendistribusi dokumen rekam medisuntuk pelayanan rawat
jalan
g. Penyedia informasi rawat jalan
Kegiatan Pokok Pelayanan Rekam Medis Di TPPRJ
a. Menyiapakan formulir dan catatan serta no rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir rekam medis dan catatan
yang perlu disiapkan yaitu:
1) Formulir-formulir dokumen rekam medisrawat jalan baru
yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam
medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang
lalu.
2) Buku register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan yaitu buku
yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan
pendaftaran.
3) Buku ekspedisi yaitu buku yang digunakan untuk serah
terima dokumen rekam medisagar jelas siapa yang
menerimanya.
4) Kartu Indeks Utama Pasien(KIUP) yaitu kartu indeks yang
digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas
pasien.
5) KIB atauKartu Identitas Berobat/Kartu Pengenal Pasien
(KTPP) yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan
kepadanya untuk digunakan kembali bila datang berobat
lagi.
6) Tracer yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk
digunakannya (keluarnya) dokumen rekam medisdari rak
Filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman
dokumen rekam mediske Filing.
 24

7) Buku Catatan Penggunaan Nomor Rekam Medis yaitu buku

yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
8) Karcis pendaftaran pasien.
b. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah
berobat atau belum, bila belum berarti pasien baru dan bila
sudah berarti pasien lama.
1) Pelayanan pasien baru meliputi:
a) Menanyakan identitas secara lengkap lalu dicatat
formulir rekam medis rawat jalan (KIB, KIUP dan
buku register rawat jalan)
b) Menyerahkan KIB kepada pasien dan berpesan selalu
membawa saat berobat
c) Menyimpan KIUP sesuai huruf abjad (alphabetical)
d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
mengarahkan pasien ke poliklinik yang dituju
e) Menanyakan apakah membawa surat rujukan
f) Mempersilahkan pasien membayar diloket
pembayaran
g) Mempersilakan pasien menunggu di ruang tunggu
poloklinik
h) Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik
yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi
2) Pelayanan pasien lama meliputi:
a) Menanyakan membawa KIB atau tidak
b) Lalu jika membawa KIB catat nama dan nomor rekam
medis pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam
medis lama ke Filing
c) Jika tidak menbawa KIB maka tanyakanlah nama dan
alamat untuk dicari di KIUP
 25

d) Mencatat nama dan nomor rekam medis di KIUP pada

tracer untuk dimintakan dokumen rekam medislama
ke Filing
e) Mempersilakan pasien ke bagian loket pendaftaran
f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan sesuai dengan
peraturan dan prosedur penanggung biaya pelayanan
kesehatan.
c. Di akhir pelayanan kegiatannya
Setelah akhir pelayanan TPPRJ melakukan:
1) Mencatat identitas di buku register pendaftaran pasien
rawat jalan
2) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan di
kasir rawat jalan
3) Membuat laporan harian seperti:
a) Pengguanaan nomor rekam medis agar tidak terjadi
duplikasi
b) Penggunaan jumlah rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis
c) Merekaptulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama
untuk keperluan statistik Rumah Sakit.
Bagian yang Terkait dengan kegiatan TPPRJ
a. Bagian Assembling ialah yang bertanggung jawab terhadap
pengendalian nomor rekam medisyaitu:
1) Penyediaan (alokasi) nomor rekam medis untuk TPPRJ dan
pengendalian agar tidak terjadi duplikasi penggunaan
nomor rekam medis (1 pasien memiliki lebih dari 1 nomor
atau lebih)
2) Pengendalian penggunaan formulir guna perancanaan
formulir rekam medis
 26

b. Bagian Filing ialah bertanggung jawab terhadap penyimpanan

dan penyediaan dokumen rekam medis yang telah disimpan
(dokumen rekam medis lama) yaitu:
1) Bagian pelayanan klinis URJ bertanggung jawab atas
pencatatan data hasil pelayanan klinis, serah terima
dokumen rekam medis rawat jalan dengan bukti pada buku
ekspedisi.
2) Bagian penerima pembayaran (kasir) yang bertanggung
jawab terhadap penerimaan pembayaran pasien yaitu
pencocokan antara jumlah pasien dengan jumlah uangnya.
Informasi yang di hasilkan oleh TPPRJ:
a. Identitas pasien nama umur jenis kelamin alamat lengkap
(nama jalan, nomor rumah, kota/kabupaten, kode pos atau
RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kota/kabupaten, kode
pos), pendidikan, pekerjaan, status perkawinan dan nomor
telepon
b. Identitas keluarga
c. Cara pembayaran pelayanan kesehatan (Askes, Asuransi,
Bayar sendiri, keringanan, gratis, BJPS)
d. Kunjungan baru/lama dan jumlahnya setiap hari
e. Grafik/laporan kunjungan pasien rawat jalan baru/lama per
bulan, golongan umur, per jenis dan per wilayah
f. Grafik atau laporan cara pembayaran pasien rawat jalan.
Formulir dan Dokumen yang di gunakan di TPPRJ:
a. KIUP untuk mencatat dan mengindeks identitas pasien
b. KIB untuk mencatat identitas pasien kemudian di serahkan
ke pasien
c. Formulir rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan
ke folder untuk mencatat identitas lengkapnya
d. Buku register pendaftaran pasien
e. Buku catatan penggunaan no rekam medis
 27

f. Buku catatan penggunaan formulir rekam medis

g. Di gunakan tracer
h. Di gunakannya buku ekspedisi.
Prosedur yang terkait dengan kegiatan TPPRJ:
a. Prosedur penerimaan dan pendaftran pasien baru
b. Prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien lama
c. Prosedur permintaan folder dokumen rekam medisuntuk
pasien lama ke Filing
d. Prosedur pendistribusian folder dokumen rekam medisbaru
dan lama ke poliklinik
e. Prosedur pencocokan jumlah pasien dan pembayaran pada
kasir.
Unsur-unsur pengendalian kegiatan di TPPRJ:
a. Diserahkan KIB pada pasien baru dengan berpesan harap
dibawa saat berobat
b. Dicatatnya identitas lengakap KIB, KIUP formulir RM &
buku register pendaftaran pasien rawat jalan
c. Disimpannya KIUP dengan huruf abjad
d. Digunakannya KIUP untuk mencari nomor rekam medis
bagi pasien lama yang tidak membawa KIB
e. Digunakannya tracer untuk meminta dokumen rekam medis
lama di Filing
f. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen
rekam medis
g. Diagram alur pelayanan Rekam Medis di TPPRJ.
(Sudra, RI. 2013).
2. Tempat Pendafatran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
TPPGD dan IGD merupakan salah satu pelayanan klinis Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan selama 24 jam pada kasus-kasus
gawat atau darurat atau gawat tidak darurat atau darurat tidak gawat
dan gawat dan darurat.
 28

Tugas pokok pelayanan rekam medis diIGD yaitu melakukan

pencatatan:
a. Identitas pasien
b. Hasil-hasil pelayanan IGD
c. Hasil-hasil kegiatan pelayanan di IGD
Peran atau fungsi TPPGD dan IGD yaitu sebagai pencatatan data
pelayanan klinis dan pencatat data kegiatan IGD.
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di IGD:
a. Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam
medis setiap hari
b. Menyiapkan forder dokumen rekam medisGawat Darurat
lengkap setiap kali ada pasien datang
c. Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir Gawat
Darurat
d. Bila dirujuk ke IPP membuat surat permintaan pemeriksaan
penunjang
e. Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada formulir
penempelan hasil pemeriksaan menunjang
f. Bila dirujuk ke pelayanan khusus mencatat atau menulis pada
formulir perjalanan penyakit rawat inap
g. Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan
pada folder dokumen rekam medisrawat inap pasien
h. Bila dikonsultasikan kedokter lain maka dicatat pada formulir
konsultasi
i. Menetapkan pasien harus dirawat inap, di rujuk atau pulang
untuk kontrol atau tidak atau mati
j. Bila perlu rawat inap buatlah admission note untuk dikirim ke
TPPRI
k. Bila dirujuk keluar buatkan surat perintah rujukan
l. Bila datang sebagai pasien rujukan maka dibuatkan surat
jawaban rujukan
 29

m. Bila dinyatakan pulang buatlah KIB sementara

n. Dokumen rekam medisyang sudah disatukan dapat untuk
pelayanan berikutnya
o. Mencatat kegiatan pelayanan gawat darurat pada Sensus Harian
Gawat Darurat (SHGD) dan buku register pasien gawat darurat
p. Menyerahkan SHGD bersama dokumen rekam medisbagi
pasien yang tidak rawat inap ke fungsi Assembling
q. Mencatat dan menyimpan buku register gawat darurat.
Bagian yang terkait dengan kegiatan IGD:
a. Bagian Filing yang bertanggung jawab terhadap penyediaan
dan penyatuan dokumen rekam medis lama bila pasien lama
b. Bagian TPPRJ bertanggung jawab terhadap penyimpanan
KIUP
c. Bagian TPPRI bertanggung jawab terhadap penerimaan dan
pendaftaran pasien yang akan dirawat inap berdasarkan
admission note
d. Bagian IPP bertanggung jawab terhadap pencatatan hasil
pemeriksaan penunjang
e. Bagian Assembling bertanggung jawab terhadap penyediaan
formulir, catatan dan laporan untuk pelayanan Gawat Darurat.
Informasi yang dihasilkan oleh IGD:
a. Identitas pasien Gawat Darurat
b. Jumlah kunjungan perhari atau perbulan
Formulir dan dokumen yang digunakan di IGD:
a. Formulir rekam medis gawat darurat yang diperoleh dari fungsi
Assembling
b. Formulir resep
c. Surat keterangan sehat
d. Surat keterangan sakit
e. Surat keterangan kematian
f. Surat permintaan pemeriksaan penunjang
 30

g. Surat rujukan
h. Surat jawaban rujukan
i. Formulir rekam medis lainnya yang secara kusus diperlukan
untuk pelayanan gawat darurat
Unsur-unsur pengendali kegiatan di IGD:
a. Dicatatnya data hasil pelayanan gawat darurat secara lengkap
pada formulir rekam medis gawat darurat
b. Dicatat dan diserahkannya SHGD bersama dokumen rekam
medis setiap hari ke fungsi Assembling
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di IGD:
a. Prosedur penyiapan dokumen gawat darurat dan penulisan
nomor rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis
b. Prosedur pencatatan hasil pelayanan gawat darurat oleh tenaga
medis
c. Prosedur pencatatan hasil kegiatan pelayanan gawat darurat
kedalam register pelayanan gawat darurat dan SHGD
d. Prosedur penyatuan dengan dokumen rekam medis lama pada
pasien gawat darurat yang pernah datang berobat oleh fungsi
Filing
e. Prosedur dengan KIUP lama pada pasien gawat darurat yang
pernah datang berobat oleh fungsi TPPRJ
f. Prosedur penyerahan SHGD bersama dokumen rekam medis
gawat darurat bagi pasien yang tidak rawat inap.
(Sudra, RI. 2013).
3. Tempat Pendaftaran PasienRawat Inap (TPPRI)
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) adalah salah satu
bagian di Rumah Sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan
pendaftaran pasien yang akan rawat inap inap.
Tugas pokok TPPRI yaitu mencatat mutasi pasien rawat inap
yaitu keluar masuknya pasien dibangsal rawat inap sehingga dapat
diperoleh informasi yang akurat tentang tempat tidur (TT) yang
 31

kosong dan nama-nama pasien yang sedang dirawat inap hal ini ini
meliputi:
a. Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat
dokter
b. Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas
perawatan dan bangsal yang dituju
c. Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan
fasilitas-fasilitas diruang rawat inap
d. Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan
kasus penyakitnya
e. Mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama formulir-
formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya
f. Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada
keluarga pasien, pengunjung atau instasi atau badan atau orang
yang memerlukan informasi tentang keberadaan pasien rawat
inap.
Peran dan Fungsi TPPRI sebagai pusat informasi pelayanan rawat
inap Rumah Sakit dan mengatur penggunaan TT bangsal rawat inap
berdasarkan catatan penggunaan TT atau mutasi pasien yang di
peroleh dari infomasi bangsal atau sensus harian rawat inap (SHRI).
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di TPPRI:
a. Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau
admision note
b. Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan pengguanaan TT (Mutasi Pasien).
c. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas yang
dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien
d. Bersama pasien dan keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang diinginkan
e. Membuat surat persetujuan rawat inap
 32

f. Memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkuatan untuk

menyiapkan ruangan
g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan
jenis penyakitnya.
Alur penerimaan pasien baru di TPPRI:
a. Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur
b. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-
fasilitasnya
c. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang diinginkan
d. Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkuatan untuk
menyiapkan ruangan
e. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai jenis
penyakitnya
f. Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien
g. Menyiapkan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ
guna disimpan
h. Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien
rawat inap
i. Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis
rawat inap
j. Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku catatan
penggunaan rekam medis.
Prosedur pelayanan rekam medis di TPPRI:
a. Setiap hari mengambil dokumen rekam medis rawat inap untuk
dicatat dan selanjutnya dicatat dan selanjutnya diserahkan ke
fungsi Assembling
 33

b. Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan

penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi
pasien rawat inap
c. Membuat laporan kegiatan pendaftran pasien rawat inap
perbulan.
Bagian yang terkait dengan TPPRI:
a. Fungsi pelayanan gawat darurat dan rawat jalan yang
bertanggung jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan
klinis dan penulisan admission note
b. Fungsi pelayanan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap
pencatatan data hasil pelayanan klinis
c. Fungsi pelayanan rekam medis di TPPRJ bertanggung jawab
terhadap penyimpanan KIUP
d. Fungsi Assembling bertanggung jawab terhadap penyediaan
formulir baru rawat inap, penerimaan SHRI dan dokumen
rekam medis rawat inap setiap harinya untuk diteliti dan dirakit
kembali.
Informasi yang dihasilkan oleh TPPRI:
a. Nama, alamat, jenis kelamin, dan umur pasien yang rawat inap
pada setiap bangsal dan kelas perawatan
b. Jumlah pasien rawat inap untuk setiap variabel
Formulir dan dokumen yang digunakan di TPPRI:
a. KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien
b. KIUP untuk diserahkan kepada TPPRJ
c. Formulir-formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi
formulir rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan
atau gawat darurat guna pencatatan hasil pelayanan klinis
d. Buku register pendaftaran pasien rawat inap
e. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis
f. Buku catatan penggunaan rekam medis
g. Buku catatan mutasi pasien rawat inap
 34

h. Buku laporan kegiatan pendaftaran rawat inap

Unsur-unsur pengendali adalah unsur-unsur kegiatan yang
dapat menjamin terlaksananya sistem artinya bila salah satu unsur
pengendali tidak dilakukan maka akan menyebabkan tidak
tercapainya tujuan.
Unsur-unsur pengendali kegiatannya adalah sebagai berikut:
a. Digunakannya admission note sebagai dasar penentuan
pemilihan ruangan bangsal rawat inap dan kelas keperawatan
b. Digunakannya KIB dan KIUP untuk pelayanan pasien
c. Disediakannya formulir rekam medis rawat inap yang sesuai
dengan jenis penyakit pasien yang akan di rawat inap
d. Digunakannya buku register pendaftaran rawat inap
e. Digunakannya buku penggunaan nomor rekam medis
f. Digunakannya buku penggunaan formulir rekam medis
(Sudra, RI. 2013).
D. Unit Pengolahan Dokumen rekam medis
1. Unit Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis
yang mempunyai tugas pokok:
a. Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan
kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam
formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya (IMR dan
DMR).
Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis
1) Incomplate Medical Record (IMR).
Merupakan dokumen rekam medis yang belum lengkap
dalam batas kelengkapan 2x24 jam.
Jumlah berkas rekam medis yang belum lengkapX 100%
Jumlah seluruh berkas yang diteliti
 35

2) Delinquent Medical Record (DMR).

Merupakan dokumen rekam medisyang masih belum
lengkap setelah melewati masa kelengkapan yakni 2x48 jam.
Jumlah rekam medis bandel X 100%
Jumlah rekam medis yang dilengkapi
c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai
dengankasus penyakitnya.
d. Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit
pencatatan data karena isinya tidak lengkap.
e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis, dan
f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam
medis.
Peran dan fungsi Assemblingdalam pelayanan rekam medis yaitu
sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,
pengendalian dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendalian
penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di Assembling:
a. Terhadap sensus harian yang diterima:
1) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI dokumen rekam medis rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap setiap hari.
2) Mencocokkan jumlah dokumen rekam medisdengan jumlah
pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.
3) Menandatangani sensus harian tersebut ke fungsi analising
dan reporting.
b. Terhadap dokumen rekam medisyang diterima
Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu
melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam
medis pada setiap lembar formulir rekam medis sesuai dengan
kasusnya, misalnya bila pada formulir masuk-keluar pasien
dijumpai:
 36

1) Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.

2) Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
3) Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan
bayi lahir dan identitas bayi lahir.
4) Penyakit yang harus ditegakkam dengan pemeriksaan
laboraturium, rontgen, maka harus ada laporan hasil
pemeriksaannya.
5) Mencatat hasil penelitian tersebut kedalam formulir:
6) Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap
kemudian ditempelkan pada halaman depan folder dokumen
rekam medis.
7) Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi:
a) Tanggal diterimanya dokumen rekam medis.
b) Nomor rekam medis.
c) Nama pesien.
d) Umur/tanggal lahir pasien.
e) Alamat pasien.
f) Tanggal masuk pasien.
g) Tanggal keluar pasien.
h) Lama dirawat.
i) Keadaan keluar pasien (sembuh, meninggal, dirujuk,
APS).
j) Diagnosis utama.
k) Diagnosis kedua, ketiga dan seterusnya.
l) Diagnosis komplikasi.
m) Tindakan medis/operasi.
n) Sebab kematian.
o) Dokter yang merawat.
p) Ruang/bangsal perawatan.
q) Kelas perawatan.
 37

r) Peserta askes, non askes.

s) Ketidaklengkapan data rekam medis.
8) Bila dokumen rekam medis telah lengkap, selanjutnya
a) Menyerahkan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali
ke bagian Koding/Indeksing.
b) Menyerahkan sensus harian ke bagian Analising
Reporting.
9) Bila dokumen rekam medistidak lengkap, selanjutnya:
a) Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder
dokumen rekam medis.
b) Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan
dokumen rekam medistidak lengkap kepada unit pencatat
untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggung
jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
c) Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal
penyerahan dokumen rekam medistidak lengkap
tersebut.
10) Mengambil kembali dokumen rekam medistidak lengkap
pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.
11) Terhadap Penggunaan Nomor dan Formulir Rekam Medis:
a) Mengalokasikan nomor rekam medis ke TPPRJ, IGD,
dan kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI
menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor
rekam medis.
b) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar
tidak terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan
penggunaannya kedalam buku catatan penggunaan
nomor rekam medis oleh unit penggunaan tersebut.
 38

c) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam

medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses
pencatatan dan pelaporan rekam medis.
d) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan
laporan tersebut dengan menggunakan buku
pengendalian penggunan formulir rekam medis.
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di Assembling:
a. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam
medis dari unit pencatatan data rekam medis.
b. Prosedur perakitan dan penelitian dokumen rekam medis.
c. Prosedur pengembalian dokumen rekam mediske unit
pencatat data rekam medis untuk dilengkapi.
d. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan
dokumen rekam medistidak lengkap. Merakit kembali
dokumen rekam medisdari unit rawat jalan, gawat darurat,
rawat inapagar menjadi urut sesuai kronologi penyakit pasien
yang bersangkutan.
(Sudra, RI. 2013).
2. Unit Koding/Indeksing
a. Koding
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka
yang mewakili komponen data kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya di indeks akan memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen,dan
riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi oleh WHO bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit,cidera,gejala,dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10).Penetapan
 39

diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung

jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus
diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.Untuk lebih
meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit,berbagai tindakan lain juga harus diberi
kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan
menggunakan:
1) ICD-10
2) ICD-9 CM
b. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yangsudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan
kartu indeks atau komputerisasi).Di dalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis Indeks yang biasa dibuat:
1) Indeks Pasien.
2) Indeks Penyakit (diagnosis) dan operasi.
3) Indeks Obat-obatan.
4) Indeks Dokter.
5) Indeks Kematian.
(DepKes, RI. 2006)
3. Unit Analising Reporting
Merupakan unit bagian rekam medis yang berfungsi sebagai pembuat
laporan tentang data-data yang masuk ke unit rekam medis yang kemudian
dilakukan analisa data-data tersebut hingga menjadi sebuah informasi yang
dapat disajikan dalam bentuk laporan guna pengambilan keputusan
manajemen Rumah Sakit dan manajemen kesehatan Daerah Tingkat II,
Daerah Tingkat I, dan Nasional.
Fungsi:
 40

a. Menerima sensus harian dari fungsi Assemblingyang berasal dari

berbagai unit pelayanan.
b. Merekapitulasi sensus harian ke formulir rekapitulasi harian,
bulanan, dan triwulan.
c. Membuat laporan morbiditas rawat jalan Rumah Sakit
berdasarkan indeks penyakit rawat jalan.
d. Membuat laporan morbiditas rawat inap Rumah Sakit
berdasarkan indeks penyakit rawat inap.
e. Membuat laporan mortalitas Rumah Sakit berdasarkan indeks
sebab kematian.
f. Membuat laporan jenis operasi Rumah Sakit berdasarkan indeks
operasi atau tindakan.Membuat laporan kegiatan kinerja setiap
dokter Rumah Sakit berdasarkan indeks dokter.
g. Membuat laporan yaitu:
1) Bed Occupation Rate (BOR)
Yaitu Persentase tingkat penggunaan Tempat Tidur (TT) dan
untuk standar efisiensinya adalah 75 – 80%.
2) Length Of Stay (LOS)
Yaitu Lama pasien dirawat di Rumah Sakit dan untuk standar
efisiensinya adalah 3 – 12 hari.
3) Turn Over Interval(TOI)
Yaitu Lama Tempat Tidur (TT) tidak digunakan sampai
digunakan kembali oleh pasien dan untuk standar efisiensinya
adalah 1–3 hari.
4) Bed Turn Over (BTO)
Yaitu Jumlah pasien yang menempati Tempat Tidur (TT) dan
untuk standar efisiensinya adalah 30 pasien dalam 1 tahun.
5) Net Death Rate (NDR)
Yaitu angka kematian bersih dalam kurun waktu ≥ 48 jam
dan untuk standar efisiensinya adalah 25/mil.
6) Gross Death Rate (GDR)
 41

Yaitu angka kematian kotor dan untuk standar efisiensinya

adalah 45/mil.
4. Unit Filing
Unit Filing merupakan unit bagian rekam medis yang berfungsi
sebagai tempat penyimpanan dokumen yang telah selesai pelayanan dari
fungsi Assembling, Koding/Indeksing dan Analising Reporting.
Tugas Pokok Unit Filing yaitu:
a. Menerima dokumen rekam medis yang telah lengkap.
b. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode penjajaran
salah satunya dengan Terminal Digit Filing.
c. Menyediakan dokumen rekam medis untuk keperluan pelayanan
pasien dengan tracer.
d. Mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
e. Melacak dokumen yang tidak ditemukan pada tempat
penyimpanan.
f. Melakukan retensi dan penyortiran dokumen rekam medis
menjadi dokumen aktif dan non aktif.
g. Bersama tim pemusnah melakukan pemusnahan terhadap formulir
yang tidak dilestarikan.
Deskripsi Pokok Unit Filing yaitu:
a. Bersama kepala unit rekam medis membuat abstrak dokumen
rekam medis yang dilestarikan.
b. Menerima dokumen rekam medis dari fungsi Koding dan
Indeksing.
c. Menyimpan dokumen rekam medis sesuai sistem penjajaran yang
dikehendaki.
d. Menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam.
e. Mencarikan dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam
medis yang sudah terkelompok dalam urutan sesuai dengan
sistem penjajaran yang dipakai.
 42

f. Menyisipkan tracer di depan dokumen rekam medis yang akan

diambil.
g. Melakukan retensi dan penyortiran dokumen rekam medis
menjadi aktif dan nonaktif sesuai jadwal.
h. Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang aktif dan
menyimpan dokumen yang non aktif di tempat berbeda.
i. Bila dokumen tidak ditemukan di rak penyimpanan melacaknya
dengan kartu kendali Assembling.
(DepKes, RI. 2006)