NAMA : LIENTIN METHA BARETTA

NIM : 205095 ( 2C )

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Landasan Teori

1. Rekam Medis
a. Definisi Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008 bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Sedangkan menurut pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang
praktik kedokteran disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
b. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis Penyelenggaraan kegiatan unit rekam medis di
rumah sakit disebutkan dalam DEPKES RI (2006) dengan tujuan
penyelenggaraan rekam medis dapat menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
c. Aspek dan Kegunaan Rekam Medis
Selain menunjang administrasi dalam meningkatkan pelayanan di
sebuah instansi pelayanan,dan sebagai dasar dalam menetapkan diagnose
dan merencanakan tindakan,perawatan,aspek kegunaan yang dikenal
dengan ALFRED yang meliputi :
1) Aspek Administrasi (Administrative), dimana rekam medis memiliki
nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan tenaga medis
yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2) Hukum (Legal), suatu rekam medis mengandung nilai hukum karena
isinya menyangkut jaminan kepastian hukum dan sebagai bahan bukti
dalam rangka penegakan hukum.
3) Keuangan (Financial), dokumen rekam medis memiliki nilai uang
karena berisi tentang informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
keuangan.
4) Penelitian (Riset), dokumen rekam medis memiliki nilai penilitian
karena berisi informasi yang dapat digunakan sebagai penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dalam bidang kesehatan.
5) Pendidikan (Education), suatu rekam medis memiliki nilai Pendidikan
karena berisi tentang informasi perkembangan dan riwayat penyakit
pada pasien, sehingga dapat dijadikan sebagai referensi pengajaran.
6) Dokumentasi (Documentation), rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi karena berisi sumber ingatan yang perlu
didokumentasikan dan sebagai alat pertanggungjawaban atas tindakan
dan pelayanan medis yang telah dilakukan sebagai laporan untuk
rumah sakit.

Adapun kegunaan dari Rekam Medis itu sendiri :

7) Sumber informasi medis dari pasien yang berobat di rumah sakit
berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan
pasien.
 8) Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter
dengan para medis guna memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan.
9) Buku tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah
diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
10) Alat untuk analisis dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
11) Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter, tenaga
kesehatan lainnya di rumah sakit.
2. Isi Rekam Medis
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen tentang :
- Identitas pasien
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis/masalah
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rekam medis untuk pasien rawat inap
sekurang-kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Pemeriksaan
- Diagnosis/masalah
- Persetujuan tindakan medis (bila ada)
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Assembling
a. Definisi Assembling
 Assembling adalah kegiatan merakit berkas rekam medis pasien rawat
inap di fasilitas pelayanan kesehatan serta mengecek kelengkapan
pengisian berkas rekam medis dan form yang harus ada pada berkas rekam
medis pasien.
b. Fungsi Assembling
Fungsi Assembling diantaranya:
1) Mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap
2) Menyediakan formulir catatan dan laporan baru yang diperlukan untuk
playanan
3) Meneliti kelengkapan formulir.

c. Tugas Pokok Assembling

Tugas pokok patugas assembling dalam unit rekam medis adalah
sebagai berikut:
1) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku
kendali
2) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi
duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis
3) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku
pnggunaan rekam medis
4) Meneima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian
dari unit pelayanan rekam medis
5) Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien
yang pulang
6) Meneliti kelengkapan isis dokumen dan merakit kembali rutan
dokumen rekam medis
7) Menyerahkan dokumen rekam medis yang telah lengkap ke fungsi
pengkodean dan pengindeksan.
4. Kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan
akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau
laporan kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam
medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang
berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan ( Depkes RI, 1997 ).
Menurut Gemala Hatta tahun 2008, kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis sangat penting dikarenakan informasi yang terkandung dalam
rekam medis dapat digunakan oleh rumah sakit dan organisasi kesehatan yang
terkait sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan untuk
peningkatan mutu pelayanan.
Rekam medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi
bagi pihak rumah sakit. Rekam medis yang lengkap dapat digunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi hukum, menunjang informasi,
quality assurance, menetapkan diagnosa, prosedur pengodean, pengertian
biaya dan untuk penelitian.
Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya pelayanan
di rumah sakit. Kelengkapan rekam medis menitikberatkan pada 4 kriteria
(Hatta, 2008) :
1) Kelengkapan data sosial pasien (demografi), meliputi informasi
tentang nama lengkap, nomor rekam medis, alamat lengkap, usia,
orang yang dapat dihubungi, tanda tangan persetujuan
2) Kelengkapan bukti rekaman yang ada, yang dapat dipertanggung
jawabkan secara lengkap yaitu adanya data/informasi kunjungan
yang memuat alasan, keluhan pasien, riwayat pemeriksaan, data
tambahan atau penunjang, diagnosis atau kondisi, rujukan bila
diperlukan
 3) Keabsahan rekaman, dikatakan memiliki keabsahan bilamana
tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan
yang diberikan pasien/wali dalam rekam medis diakhiri dengan
membubuhkan atau mengabsahkan tanda tangan
4) Tata cara mencatat, adalah aturan yang harus ditaati dan terdiri dari
pemberian tanggal, keterangan waktu, baris tetap, dan koreksi.

Menurut KEPMENKES RI No. 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal, yang dimaksud dengan rekam medis lengkap
adalah rekam medis yang telah diisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah 12 pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang dengan standar pengisian 100% lengkap.

2.2 Kerangka Konsep

Dokumen Rekam Medis :

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu Lengkap
 Anamnesa
 Hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang Ketidaklengkapan
 Diagnosis Pengisian Berkas
 Rencana tata laksana Rekam Medis
 Pengobatan dan atau
tindakan Tidak
 Persetujuan tindakan Lengkap
jika perlu
 Catatan observasi
klinis dan hasil
pengobatan
 Ringkasan pulang
 Nama dan ttd dokter
2.3 Alur Penelitian

Mencari berkas rekam

medis yang ada di bagian
rekam medis
Kriteria eksklusi

Kriteria inklusi

Memilih sample penelitian

Pengambilan dan pencatatan data

Pengolahan dan analisa data

 DAFTAR PUSTAKA

Depkes, R. I. (2006). Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah

sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI, 2.

Indonesia, K. K. (2006). Manual rekam medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.

Ismainar, H. (2018). Manajemen unit kerja: untuk perekam medis dan informatika

kesehatan ilmu kesehatan masyarakat keperawatan dan kebidanan.
Deepublish.

Kumalasari, D. A., & Saptorini, K. K. (2015). Evaluasi Kinerja Assembling dalam

Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis di Assembling
RSUD Ungaran Tahun 2015. Skripsi. Universitas Dian Nuswantoro.

Mathar, I. (2018). Manajemen Informasi Kesehatan: Pengelolaan Dokumen Rekam

Medis. Deepublish.

Permenkes, R. I. (2008). No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam

Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan Reupublik Indonesia.