BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Kajian Pustaka Tentang Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Catatan medis (Rekam Medis) merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
prosedur klinis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Faida, 2018: 170).
2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit/puskesmas/tempat pelayanan kesehatan
lainya. Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib
administrasi tempat pelayanan kesehatan tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya
pelayanan kesehatan yang bermutu.
3. Aspek dan Kegunaan Rekam Medis

Selain menunjang administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan di instansi pelayanan

kesehatan, dan sebagai dasar dalam menetapkan diagnosa dan menetapkan tindakan, perawatan,
pengobatan 8
terhadap pasien, rekam medis mempunyai beberapa aspek kegunaan yang dikenal dengan
MALFRED (Mathar, 2018).
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek medis (Medical)

Suatu rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus di berikan kepada seorang pasien.
b. Aspek Administrasi (Administrative)

Suatu rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
c. Aspek hukum (Legal)

Suatu rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
d. Aspek keuangan (Financial)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi
yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan. 9
e. Aspek penelitian (Research)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan (Education)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan/kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di
bidang profesi kesehatan.
g. Aspek dokumentasi (Documentation)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan sarana pelayanan kesehatan.
Adapun kegunaan rekam medis secara umum yaitu:
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan, pengobatan serta perawatan terhadap pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
10
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan pelaporan.