AEP NURUL HIDAYAHRekam Medis & Informasi Kesehatan

Lanjut ke konten

Beranda

About

← Makalah Pelaksanaan Perencanaan Kesehatan by aep nurul hidayah_Rekam Medis & Informasi
KesehatanPERANCANGAN SISTEM INFORMASI by aep nurul hidayah_rekam medis & informasi kesehatan
→

Makalah Rekam Medis by aep nurul hidayah_rekam medis & informasi kesehatan

Posted on 30 Agustus 2015by Aep Nurul Hidayah

IMG00104-20140812-0703

BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang

Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit adalah menyediakan perawatan
berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara hukum maupun
moral atas kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas
pelayanan kesehatan.

Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan sosial ekonomi dan
pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan
kesehatan yang bermutu. Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam medik
yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.
Tujuan

Adapun tujuan dari makalah ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata kuliah pengelolaan system
rekam medis 1 yang diberikan dosen pengasuh, juga guna membahas lebih dalam mengenai materi yang
telah disampaikan, tetutama dalam hal kegunaan dari adanya rekam medis.

BAB II

PEMBAHASAN

Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008).

Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.

Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para
praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum dan sosial pasien,
anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium,
diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil
pelayanan (resume) baik pasien rawat inap, rawat jalan dan pelayanan di unit gawaat darurat
(Brotowasisto, 2003).

Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan darurat (IGD) (Depkes RI,1997).

Kegiatan Rekam Medis

Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:

Pencataan

Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social seperti: agama,pendidikan, pekerjaan,identitas
orangtua, identitas penanggungjawab pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat
penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh
petugas perekam medis.

Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi dan
tindakan medis yang dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.

Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan

Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti, mudah disimpan, dan
mudah diambil kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya dengan tempat penyimpanan
rekam medis, system penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.

Pengelolaan data

Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-
data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu laporan antau
informasi yang dibutuhkan.

Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dri buku register dipindah ke sensus harian dari tiap
tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan
pengolahan data atau koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan index
(pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat dll.kemudian
dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun eksren.

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis perlu diketahui terlebih dahulu
mengenai falsafah rekam medis yaitu ALFRED AIR (Adninisration, Legal, Financial, Riset, Education,
Dokumentation, Akurat, Informatif, Responsibility).

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI,1997;7).

Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek :

Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merancanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas kedilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakan keadilan.

Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi
yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.

Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi sesuai profesi pemakai.

Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :

Kegunaan Primer Rekam Medis

Bagi Pasien

Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima

Bukti pelayanan

Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko

Mengetahui biaya pelayanan

Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja)

Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan

Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien

Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis

Mendokumentasi faktor risiko pasien

Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien

Menghasilkan rencana pelayanan

Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan

Sarana pengingat para klinis

Menunjang pelayanan pasien

Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya

Menganalisa kegawatan penyakit

Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko

Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan (utilisasi)

Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

Alokasi sumber

Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan

Menilai beban kerja

Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja

Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan

Menetapkan biaya yang harus dibayar

Mengajukan klaim asuransi

Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan (missal : Kompensasi pekerjaan)

Menangani pengeluaran

Melaporkan pengeluaran

Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)

Kegunaan Sekunder Rekam Medis

Edukasi

Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

Bahan pengajaran

Peraturan (regulasi)

Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit

Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

Riset

Mengembangkan produk baru

Melaksanakan riset klinis

Menilai teknologi

Studi keluaran pasien

Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien

Mengidentifikasi populasi yang berisiko

mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data base)

Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

Pengambilan Kebijakan

Mengalokasikan sumber sumber

Melaksanakan rencana startegis

Memonitor kesehatan masyarakat

Industri

Melaksanakan riset dan pengembangan

Merencanakan strategi pemasaran

Syarat Rekam Medis yang Berguna

Agar rekam medis dapat digunakan dengan baik sesuai tujuan yang ingin dicapai dengan adanya rekam
medis, maka rekam medis yang baik harus memenihi syarat-syarat seperti yang diungkapkan Sujudi,
(2000) “pendokumentasian informasi medis seorang patien termasuk
pasien kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu, up to date, cermat, lengkap,
dipercaya dan objektif”

Sedangkan menurut Hatta (serbaguna,2004:64) “untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna
naka diperlukan rekam medis yang:

Lengkap meliputi:

Infotmasi yang cukup mengenai pasien

Memberikan alas an mengenai penetapan diagnose dan perawatan

Mencatat seluruh hasil pemeriksaan

Akurat cermat, dipercaya,dan obyektif

Terintegrasi artinya antara satu data dengan data lain dalam rekam medis haruslah saling berkaitan dan
berkesinambungan atau dengan kata lain tidak dapat terpisahkan.
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum sebagai berikut :

Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan.

Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966; tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran / Lembaran
Negara, tahun 1966 nomor 21; tambahan lembaran negara 2803.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 / MENKESPER/XII/2005 tentang

Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Keputusan Menteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972; tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah
Sakit, diamana antara lain di sebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang
baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :

Mempunyai dan merawat statisktik yang up to date.

Membina rekam medis yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum, antara lain disebutkan bahwa dimana salah satu sub bagian adalah Perekam Medis.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008; tentang Rekam Medis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167 MENKES / PER /XII /2005 tentang
Pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 / MENKES / PER / XII /
2005, tentang pemberlakuan Struktur Organisasidan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Keputusan Direktur Jenderal Pelyanan Medik nomor 78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/i/1991; tentang

Pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis atau Medical Record di Rumah Sakit.

BAB III

PENUTUP

A, kesimpulan
Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan,dan pelayanan lain kepada pasien dalam sarana pelayanan kesehatan.

Sedangkan dalam arti luas rekam medis merupakan suaru system penyelenggaraan rekam medis yang
berguna untuk menunjang peningkatan pelayanan kesehatan pada suat u pelayanan kesehatan yang
jelas dasar hukumya, tidak hanya berupa dokumen saja.

Kebradaan rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era sekarang sengatlah penting
guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan drajat kesehatan masyarakat.

Daftar Pustaka

PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Iklan

LAPORKAN IKLAN INI

Iklan

LAPORKAN IKLAN INI

Share this:

TwitterFacebook

Memuat...
Terkait

KONSEP RUMAH SAKIT DAN KONSEP REKAM MEDIS_aep nurul hidayah_rkm 126201_Politeknik TEDC
Bandung

MODUL TENTANG PENDISTRIBUSIAN RUMAH SAKIT PRESENTED BY AEP NURUL HIDAYAH

PENERAPAN FUNGSI MANAJEMEN DALAM UNIT KERJA REKAM MEDIS_Aep Nurul

Hidayah_RKM126201_Rekam Medis & Informasi Kesehatan_Politeknik TEDC Bandung

Tentang Aep Nurul Hidayah

"LIFE IS STRUGGLE AND CHANGE"

Lihat semua pos dari Aep Nurul Hidayah →

Gambar | Pos ini dipublikasikan di Uncategorized. Tandai permalink.

← Makalah Pelaksanaan Perencanaan Kesehatan by aep nurul hidayah_Rekam Medis & Informasi
KesehatanPERANCANGAN SISTEM INFORMASI by aep nurul hidayah_rekam medis & informasi kesehatan
→

Tinggalkan Balasan

Alamat surel Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

Komentar

Nama *

E-mail *

Situs Web

Beri tahu saya komentar baru melalui email.

Beritahu saya pos-pos baru lewat surat elektronik.

Tulisan Terakhir

DEFINISI RUMAH SAKIT & IGD

ICD 10 – BAB XIII Penyakit-penyakit muskuloskeleton dan jaringan penyambung (M00 – M99)

ICD 10 – BAB XII Penyakit kulit dan jaringan subkutis (L00 – L99)

ICD 10 – BAB XI Penyakit-penyakit sistem pencernaan (K00-K93)

ICD 10 – Bab X. Penyakit-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN (J00-J99)

Komentar Terbaru

seputarpesantren pada KONSEP PENGAWASAN By Aep Nurul…

naekkohyo pada Makalah Tugas Kekerasan Dalam…

rita pada SOP (STANDAR OPERSIONAL PROSED…

ali al ansori pada PERSYARATAN PASIEN JAMKESDA /…

ramboanarko pada Makalah Tugas Kekerasan Dalam…

Arsip

Juni 2019

Mei 2019

September 2018

Mei 2018

April 2018

September 2017

November 2016

September 2016
Agustus 2016

Juli 2016

Juni 2016

Mei 2016

April 2016

Maret 2016

Januari 2016

November 2015

Oktober 2015

September 2015

Agustus 2015

Juni 2015

Mei 2015

April 2015

Maret 2015

Februari 2015

Januari 2015

Desember 2014

November 2014

Oktober 2014

September 2014

Agustus 2014

Juli 2014

Juni 2014

Mei 2014
April 2014

Maret 2014

Februari 2014

Januari 2014

Kategori

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Uncategorized

Meta

Daftar

Masuk

Entries feed

Feed Komentar

WordPress.com

Iklan

LAPORKAN IKLAN INI

Tulisan Terakhir

DEFINISI RUMAH SAKIT & IGD

ICD 10 – BAB XIII Penyakit-penyakit muskuloskeleton dan jaringan penyambung (M00 – M99)

ICD 10 – BAB XII Penyakit kulit dan jaringan subkutis (L00 – L99)

ICD 10 – BAB XI Penyakit-penyakit sistem pencernaan (K00-K93)

ICD 10 – Bab X. Penyakit-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN (J00-J99)

Komentar Terbaru

seputarpesantren pada KONSEP PENGAWASAN By Aep Nurul…

 naekkohyo pada Makalah Tugas Kekerasan Dalam…

rita pada SOP (STANDAR OPERSIONAL PROSED…

ali al ansori pada PERSYARATAN PASIEN JAMKESDA /…

ramboanarko pada Makalah Tugas Kekerasan Dalam…

Arsip

Juni 2019

Mei 2019

September 2018

Mei 2018

April 2018

September 2017

November 2016

September 2016

Agustus 2016

Juli 2016

Juni 2016

Mei 2016

April 2016

Maret 2016

Januari 2016

November 2015

Oktober 2015

September 2015

Agustus 2015

Juni 2015
Mei 2015

April 2015

Maret 2015

Februari 2015

Januari 2015

Desember 2014

November 2014

Oktober 2014

September 2014

Agustus 2014

Juli 2014

Juni 2014

Mei 2014

April 2014

Maret 2014

Februari 2014

Januari 2014

Kategori

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Uncategorized

Meta

Daftar

Masuk

Entries feed

Feed Komentar
WordPress.com

AEP NURUL HIDAYAHBlog di WordPress.com.

Privasi & Cookie: Situs ini menggunakan cookie. Dengan melanjutkan menggunakan situs web ini, Anda
setuju dengan penggunaan mereka.

Untuk mengetahui lebih lanjut, termasuk cara mengontrol cookie, lihat di sini: Kebijakan Cookie

:)