PERAN DAN FUNGSI REKAM MEDIS

INFORMASI KESEHATAN DALAM

PELAYANAN KESEHATAN
DISUSUN OLEH:
ALDY PRAYOGA MAHIUDDIN (PBB18OO15)
MARWIAH (PBB180011)
YUYUN SRI SUFANTI (PBB180035)
 PENGERTIAN REKAM MEDIS
Menurut bambang poernomo (2000), rekam medis adalah catatan yang
mencerminkan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang
akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan medis maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien. Atau menurut teknis medis, rekam medis adalah keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis,
penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik uang diberikan kepada pasien serta pengobatan yang rawat inap,
rawat jalan, dan pelayanan gawat darurat.
 ISI REKAM MEDIS
1.Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
 Identitas pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 Diagnosis;
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan;
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 2.Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
 Identitas pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 Diagnosis;
 Rencana penatalaksanaan;
 Pengobatan dan/atau tindakan;
 Persetujuan tindakan bila diperlukan;
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
 Ringkasan pulang (discharge summary);
 Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 3.Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurangkurangnya memuat:
 Identitas pasien;
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
 Identitas pengantar pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 Diagnosis;
 Pengobatan dan/atau tindakan;
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 TUJUAN DAN KEGUNAAN

TUJUAN:

Tujuan dibuatnya Rekam Medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa
dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan
benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan.
KEGUNAAN:
 Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnyayang ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan,pengobatan, perawatan kepada pasien.
 Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yangharus diberikan kepada
pasien.
 Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayananmedik pasien.
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian danevaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepadapasien.
 Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupundokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
 Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasienberkunjung/ dirawat di rumah sakit.
 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggung jawaban
dan laporan.
 Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
 PERAN DAN FUNGSI REKAM MEDIS
PERAN:
Perkembangan teknologi informasi
yang begitu pesat telah merambah ke
berbagai sektor termasuk kesehatan.
Meskipun dunia kesehatan (dan medis)
merupakan bidang yang bersifat
information-intensive, akan tetapi
adopsi teknologi informasi relatif
tertinggal. Sebagai contoh, ketika
transaksi finansial secara elektronik
sudah menjadi salah satu prosedur
standar dalam dunia perbankan,
sebagian besar rumah sakit di Indonesia
baru dalam tahap perencanaan
pengembangan billing system.
FUNGSI:

1. Melakukan identifikasi masalah - masalah kesehatan yang berkaitan dengan kebutuhan

data serta informasi dan hal - hal yang berhubungan
2. Merencanakan kegiatan di bidang rekam medis dan informasi kesehatan dan hal - hal
yang berhubungan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan.
3. Melakukan kegiatan pendataan, pemroresan, pemeliharaan, penyajian data medis dan
non medis serta informasi kesehatan dan hal - hal yang berhubungan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan
4. Mengevaluasi hasil kerja di bidang rekam medis dan informasi kesehatan dari hal - hal
yang berhubungan dengan menggunakan data kriteria - kiriteria yang telah ditetapkan
5. Kerjasama dengan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan lain dalam rangka
menangani data medis dan non medis serta informasi kesehatan serta unit pelayanan
dimana ia bekerja
6. Mengelola sistem rekam medis dan informasi kesehatan di unit pelayanan dimana ia
bekerja
7. Menyelenggarakan dan membina masyarakat dalam upayapenyebaran informasi
kesehatan kepada pihak lain yang membutuhkan
8. Mengkaji masalah - masalah yang ada dan timnul dalam rangka melaksanakan penelitian
 di bidang rekam medis dan informasi kesehatan
 Sistem Rekam Medis

 System Penamaan  Sistem Penataan/Perakitan

Rekam Medis (Assembling)
 Sistem Penomoran
 Sistem Pemusnahan
 Sistem Pendaftaran/Registrasi
 Sistem Pewarnaan
 Sistem Penyimpanan
 Penjajaran Dokumen Rekam
Medis
 Sistem Pengendalian Rekam
Medis (Retrieval)
 Sistem Indeks
SEKIAN DAN TERIMA KASIH