presentasi:

1 REKAM MEDIK(MEDICAL RECORD)

2 DEFINISI Rekam Medik (Medical Record)
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayaan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a tahun
1989)Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan
pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien tersebut

3 DEFINISI Rekam Medik (Medical Record)

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, periksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan
(SK Men. PAN no. 135 tahun 2002)Rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada
pasien (Peraturan Men Kes RI no. 269 tahun 2008

4 DEFINISI Rekam Kesehatan (Health Record)

Rekam kesehatan (health record) kumpulan data keadaan
kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan,
meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan
fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh
selama mendapat pelayanan kesehatan (Health Information
Management, Edna K. Huffman, 1999 dalam Kep Men Kes RI no.
377 tahun 2007)

5 Geoffrey A. Robinson (1966)“ Medical Records is the term

used in limited sense to refer the case notes of each patient at
the hospital. More properly, it refers to a wider field of records
and data, relating directly and indirectly to all activities in the
hospital dealing with the treatment of patients. This includes the
records of the ancillary departments, the maintenance of a
diagnostic index and the control of the staff dealing with these
matters ”

6 Geoffrey A. Robinson (1966)Medical Records adalah istilah

yang digunakan dalam arti terbatas untuk merujuk catatan kasus
setiap pasien di rumah sakit. Lebih tepatnya, mengacu pada
bidang yang lebih luas tentang catatan dan data, yang berkaitan
langsung maupun tidak langsung untuk semua kegiatan di rumah
sakit dalam menangani pengobatan pasien. Ini termasuk catatan
dari departemen pendukung, pemeliharaan indeks diagnostik dan
kontrol staf yang berurusan dengan hal ini.

7 American Medical Record Association (1975)

“ A health record contains all of the information about a patient,
his illness and treatment, and the entries in it are recorded in the
order in which events of care occur. This chronological recording
justifies diagnosis and treatment and their relationships to result.
A health record is made for each patient in the facility, and all of
its various section and forms are kept together as a unit ”

8 American Medical Record Association (1975)

Sebuah catatan kesehatan berisi semua informasi tentang
seorang pasien, penyakit dan pengobatan, dan entri di dalamnya
dicatat dalam urutan peristiwa perawatan yang terjadi. Ini
rekaman kronologis yang menunjukkan diagnosis dan
pengobatan serta hubungan keduanya. Sebuah catatan
kesehatan dibuat untuk setiap pasien di fasilitas kesehatan
tersebut, dari semua bagian, dalam berbagai bentuk dan
disimpan bersama sebagai satu unit.

9 Isi Rekam Medik Identitas lengkap pasien

Catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan
perjalanan penyakit)Catatan dari pihak ketigaHasil pemeriksaan
laboratorium, foto Rontgen, dan lain-lainResume

10 Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981)

Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan
lainnyaDasar untuk perencanaan perawatan pasienBukti
dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan pengobatanDasar
analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan
kesehatanMemberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan
dalam penelitian dan pendidikanMemberikan informasi bagi pihak
ketigaAlat untuk melindungi diri

11 Nilai Rekam Medik (ALFRED)

1. Administrative value2. Legal value3. Financial or Fiscal value4.
Research value5. Education value6. Documentary value

12 Administrative value Legal value

Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa
(administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai
tujuan organisasi pelayanan kesehatanLegal valueMenyangkut
masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha penegakan hukum (law enforcement) dan
pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan
bahan alat bukti untuk menegakkan keadilan

13 Financial value Research value

Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa
adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat
dipertanggung jawabkan.Di sisi lain, pendokumentasian urutan
kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber
perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang akan
datangResearch valueMengandung bahan/data/ informasi yang
dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan

14 Education value Documentary value

Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit rawat
jalan maupun rawat tinggal/ inap.Isi tersebut dapat digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi
pemakaiDocumentary valueSemua pengamatan dikumpulkan,
diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi.Menjadi
sumber ingatan dan informasi serta yang terpenting sebagai
bahan pertanggungjawaban.

15 Nilai Rekam Medik CIALFREDS 1. Administrative value 2.

Legal value
3. Financial or Fiscal value4. Research value5. Education value6.
Documentary value(+ C. CommunicationI. InformationS. Service
)CIALFREDS

16 Peran Rekam Medik dalam Sistem Informasi Kesehatan

Menyediakan statistikInformasi untuk pengelolaan pelayanan
kesehatan secara efektifDasar pelaporan ke instansi yang lebih
tinggiMembandingkan pengelolaan saat ini dengan masa yang
lampauPetunjuk untuk perencanaan pelayanan kesehatan di
masa yang akan datangMenilai prestasi medik

17 Peran RM dalam Sistem Informasi Kesehatan

Melibatkan pengumpulan data, analisis, interpretasi dan
penyajian informasiTergantung kualitas data/dokumen asli“DATA
BARU MEMPUNYAI ARTI BILA SUDAH DIOLAH MENJADI
INFORMASI”INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan,
pengorganisasian, atau pengubahan data sedemikian rupa
sehingga menambah tingkat pengetahuan penerima informasi
tersebut

18 Syarat Rekam Medik Accurate (cermat) Brief (singkat,

pendek)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut selanjutnya
menjadi dasar dari pengambilan keputusanBrief (singkat,
pendek)tetapi harus dapat :- Memberi informasi lengkap
mengenai identitas pasien- Menunjukkan diagnosis dan terapi-
Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakanClear (jelas)RM
sebagai sarana komunikasi

19 PEMANFAATAN REKAM MEDIK

Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan
keputusanTUJUAN MISI
PELKESPERENCANAANPENELITIANDATA/FAKTARM/K

20 Pemanfaatan Rekam Medik

Primer :- pasien atau keluarganya- pemberi pelayanan
kesehatan- instansi pelayanan kesehatan3. Pihak ke-3
:penanggung biaya(asuransi)- pemerintah, dll4. Pihak ke-3
(sosial) : surveillance- kesehatan masyarakat - peneliti-
pendidikan- pengadilan/hukum- media massa, dll2. Pihak ke-2
:Unit Pelayanan Kesehatan(RS, Puskesmas, Dokter)

22 UNIT / BAGIAN INFORMASI

Seksi/Subseksi- RM : - Umum- Unit Rawat Jalan- Unit Rawat
Inap- Coding & Indexing- Filing- Pencatatan Data Non Medik /
Umum- EDP : Electronic Data Processing

23 Perencanaan, Pelaksanaan, dll

RM/KEDPMANAJERUMUMPerencanaan, Pelaksanaan,
dllTUJUAN

24 UNIT REKAM MEDIK (URM)Kemampuan yang harus dimiliki

petugas URM, di bidang :- medis : - klasifikasi penyakit- disain
form kesehatan- filing dan filing system- statistika

25 Robinson (Hospital Administration)

‘ The medical record officer is responsible for the organization of
patient’s medical records, outpatient and casually reception and
registration, appointment and follow up systems, waiting list’s for
admission, reception of inpatients recording discharges, transfers
and deaths, organization of the medical secretarial service and
the medical record department must be able to produce the
records relating to any patients at a moment’s notice. It may also,
especially in teaching hospital, have to provide information for an
advice research workers and students in clinical medicine ”

26 Robinson (Hospital Administration)

“ He needs a knowledge of various methods of filing, indexing,
microfilming and document copying, and experience in the design
and printing of forms. He requires a knowledge of anatomy and
physiology of medical terms, since the responsible for the records
maintained departmentally. He must be familiar with legal
requirements relating to patients case note”

27 Robinson (Hospital Administration)

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk organisasi medis
rawat jalan pasien, catatan penerimaan dan pendaftaran, tindak
lanjut sistem, daftar tunggu untuk masuk, penerimaan pasien
rawat inap, merekam masuk, transfer dan kematian, organisasi
dari layanan administrasi medis dan departemen rekam medis
harus dapat menghasilkan catatan yang berhubungan dengan
setiap pasien pada saat itu juga. Mungkin juga, dalam pendidikan
di rumah sakit, harus memberikan informasi untuk peneliti dan
siswa tentang pengobatan klinis

28 Robinson (Hospital Administration)

Petugas rekam medis membutuhkan pengetahuan tentang
berbagai metode pengarsipan, mikrofilm pengindeksan, dan
menyalin dokumen, dan pengalaman dalam desain dan
pencetakan formulir. Dia membutuhkan pengetahuan tentang
anatomi dan fisiologi istilah medis, karena bertanggung jawab
atas rekamannya. Dia harus terbiasa dengan masalah hukum
yang berkaitan dengan catatan kasus pasien

29 Tugas URM (Robinson)Tempat penerimaan pasien

(lama/baru, rawat jalan, rawat inap,
darurat)PengumpulanPengolahanAnalisis data rekam
medikdihasilkan statistik medik maupun statistik kegiatan
pelayanan medikdiolah dan dianalisis menjadi informasi medik

30 Output URM - Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll

Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan KesehatanUntuk
kegiatan evaluasi berupa :- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS,
TOI, dll- CDR- Angka kematian anestesi- Angka kematian pasca
bedah- IMR/kematian neonatal- MMR- Angka lahir mati- Angka
infeksi Nosokomial- dll
31 Masalah yang dihadapi URM
Kekurangan tenaga (yang terdidik)Kekurangan biayaTidak ada
ruangan khusus untuk filing dan pengerjaan rekam medik/
kesehatanPerhatian atasan

32 Terima Kasih