MAKALAH

KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS

O
L
E
H

ASNUR PRATIWI,A.Md.P.K
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyelenggaraan rekam medis sangat penting untuk dilaksanakan di puskesmas.
Menurut Hanafiah dan Amri (2007), rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal
proses pelayanan di masa lalu, masa kini dan perkiraan yang terjadi di masa mendatang.
Catatan pada rekam medis yang baik dan lengkap sangat berguna untuk mengingatkan dokter
dengan keadaan, hasil pemeriksaan dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien,
sehingga dapat memudahkan dalam penentuan strategi pengobatan pasien.
Menurut Budi (2011), rekam medis selain digunakan dalam mendokumentasikan
segala informasi terkait pelayanan untuk kepentingan pengambilan keputusan pengobatan
untuk pasien, juga digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti bukti legal pelayanan yang
telah diberikan, dan sebagai bukti tentang kinerja sumber daya manusia di fasilitas pelayanan
kesehatan. Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap proses
pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan dapat mempengaruhi kualitas serta mutu
dari pelayanan suatu sarana pelayanan kesehatan (Indar dkk, 2013).
Peran seluruh tenaga kesehatan sangat penting untuk mendukung pelaksanaan
pengisian data rekam medis yang lengkap dan tepat, sehingga informasi yang dihasilkan dapat
digunakan sesuai dengan tujuan dan fungsinya. Akan tetapi, dokumen rekam medis ini tidak
selalu selengkap dan setepat yang dibutuhkan atau diinginkan. Hal ini dikarenakan kegiatan
dokumentasi ini dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan pasien dan
dilakukan oleh berbagai penyedia layanan asuhan (Huffman, 1994). Masalah yang sering
timbul dalam pengisian rekam medis adalah dalam proses pengisiannya tidak lengkap dan
penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa (Giyana, 2012).
Di Puskesmas Bina Baru masih ada pengisian rekam medis yangbelum lengkap.
Menurut Hastuti dkk (2009), berkas rekam medis yang tidak lengkap, dapat menghambat
pelaksanaan kinerja petugas rekam medis dan dapat menjadi beban petugas dalam pengolahan
data. Jika data yang diperoleh tidak 3 lengkap, maka dapat mempengaruhi informasi yang
disampaikan dan menyebabkan keterlambatan dalam pembuatan laporan yang dikerjakan oleh
petugas bagi kepentingan rumah sakit menjadi tidak tersaji tepat waktu apabila digunakan
dalam pengambilan keputusan bagi pihak manajemen.

B. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi persyaratan

perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) profesi Rekam Medis.

 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Rekam Medis
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).
2. Menurut Edna K Huffman Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
3. Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum
dan sosial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pa sien serta dokumen hasil pelayanan (resume) baik pasien
rawat inap, rawat jalan dan pelayanan di unit gawaat darurat (Brotowasisto,
2003).
5. Rekam Medis adalahketerangan yang tertulis maupun terekam tentang identitas
pasien,anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat (IGD) (Depkes
RI,1997).

B. Kegiatan Rekam Medis

Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:
1) Pencatatan
Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama,
tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data
social seperti: agama, pendidikan, pekerjaan, identitas orangtua, identitas
penanggungjawab pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat
penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan
dikerjakan oleh petugas perekam medis. Pencataan juga meliputi: Anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis
yang dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.
2) Pengelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan
Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah
dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil kembalijika diperlukan.
Pengelolaan ini erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, sistem
penomoran, digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.
3) Pengelolaan data
Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghitung dan menganalisis data
dari kegiatan maupun data-data medis dan nonmedis yang ada direkam medis
sehingga dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan
data meliputi pengumpulan data dari buku register dipindah ke sensus harian
dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas
yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau koding( pemberian
kode penyakit dari diagnosa) kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan)
berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat dll.kemudian
dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk menjadi laporan
intern maupun ekstern.

C. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis perlu
diketahui terlebih dahulu mengenai falsafah rekam medis yaitu ALFRED AIR
(Administration, Legal, Financial, Riset, Education, Documentation, Acurat
Informatif, Responsibility).
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
(Depkes RI,1997;7).
Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis dalam buku Pedoman
Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat
dari beberapa aspek :
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas kedilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data atau informasi yang dapat di pergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi sesuai
profesi pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :
1. Kegunaan Primer Rekam Medis
a. Bagi Pasien
1) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
2) Bukti pelayanan
3) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan
menangani kondisi risiko
4) Mengetahui biaya pelayanan
b. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
1) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
2) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukung diagnostik kerja)
3) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan
 4) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
5) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek
klinis
6) Mendokumentasi faktor risiko pasien
7) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien
8) Menghasilkan rencana pelayanan
9) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan
10) Sarana pengingat para klinis
11) Menunjang pelayanan pasien
12) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
c. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
1) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan
praktiknya
2) Menganalisa kegawatan penyakit
3) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
4) Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan
(utilisasi)
5) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
d. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
1) Alokasi sumber
2) Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan
3) Menilai beban kerja
4) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
e. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
1) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan
2) Menetapkan biaya yang harus dibayar
3) Mengajukan klaim asuransi
4) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
5) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam
pembiayaan (misal : Kompensasi pekerjaan)
6) Menangani pengeluaran
7) Melaporkan pengeluaran
8) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan
asuransi)
2. Kegunaan Sekunder Rekam Medis
a. Edukasi
 1) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan
2) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3) Bahan pengajaran
b. Peraturan (regulasi)
1) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
2) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
4) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan
rumah sakit
5) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset
1) Mengembangkan produk baru
2) Melaksanakan riset klinis
3) Menilai teknologi
4) Studi keluaran pasien
5) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
6) Mengidentifikasi populasi yang berisiko
7) mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data
base)
8) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
d. Pengambilan Kebijakan
1) Mengalokasikan sumber sumber
2) Melaksanakan rencana startegis
3) Memonitor kesehatan masyarakat
e. Industri
1) Melaksanakan riset dan pengembangan
2) Merencanakan strategi pemasaran

D. Syarat Rekam Medis yang Berguna

Agar rekam medis dapat digunakan dengan baik sesuai tujuan yang ingin dicapai
dengan adanya rekam medis, maka rekam medis yang baik harus memenihi syarat-syarat seperti
yang diungkapkan Sujudi,(2000) “pendokumentasian informasi medis seorang patien
termasuk pasien kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu, up to date,
cermat, lengkap, dipercaya dan objektif”
Sedangkan menurut Hatta (serbaguna,2004:64) “untuk mendukung agar rekam medis
menjadi berguna naka diperlukan rekam medis yang:
 1) Lengkap, Infomasi yang cukup mengenai pasien. Memberikan alasan mengenai
penetapan diagnose dan perawatan. Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
2) Akurat cermat, dipercaya,dan obyektif
3) Terintegrasi, artinya antara satu data dengan data lain dalam rekam medis
haruslah saling berkaitan dan berkesinambungan atau dengan kata lain tidak
dapat terpisahkan.

E. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum sebagai berikut :
a. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
b. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan.
c. Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966; tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran / Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21; tambahan lembaran negara 2803.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 /
MENKESPER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung.
e. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972; tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit, diamana antara lain di sebutkan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
1) Mempunyai dan merawat statisktik yang up to date.
2) Membina rekam medis yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum, antara lain disebutkan bahwa dimana salah satu sub bagian
adalah Perekam Medis.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008; tentang Rekam Medis.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167 MENKES / PER /XII
/2005 tentang Pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1673 / MENKES / PER / XII / 2005, tentang pemberlakuan Struktur Organisasidan Tata
Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
i. Keputusan Direktur Jenderal Pelyanan Medik nomor
78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/i/1991; tentang Pelaksanaan penyelenggaraan Rekam
Medis atau Medical Record di Rumah Sakit.

F. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis

Berdasarkan pengamatan yang didapat terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi
ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Adapun faktor – faktor tersebut
adalah sebagai berikut :
1. Dari Segi Sumber Daya Manusia ( SDM )
Faktor penyebab ketidanglengkapan Rekam Medis dari segi Sumber Daya
Manusia ( SDM ) meliputi :
 Pengetahuan, Masih adanya petugas yang belum mengetahui bahwa
rekam medis harus segera dilengkapi
 Kedisiplinan, Masih banyak dokter dan perawat yang belum
melengkapi dokumen rekam medis. Masih banyak petugas yang telat
dalam mengembalikan dokumen rekam medis kepada pihak petugas
rekam medis melebihi waktu yang ditetapkan yaitu 1x24 jam
 Motivasi, Masih banyak yang belum mengetahui dampak dari
ketidaklengkapan rekam medis pasien Masih banyak yang belum
paham manfaat dan kegunaan rekam medis pasien Kepala ruangan
tidak mengingatkan dokter untuk melengkapi dokumen rekam medis
pasien
 Beban Kerja, Beban kerja petugas medis yang sangat tinggi sehingga
memiliki waktu yang sedikit untuk mengisi dokumen rekam medis
 Komunikasi, Rapat membahas kelengkapan dokumen rekam medis
tidak berjalan efektif dan para dokter tidak dilibatkan dalam rapat
tersebut Para dokter juga tidak mendapatkan informasi yang lengkap
mengenai pengisian dokumen rekam medis.
2. Dari Segi Sarana dan Prasarana
Faktor penyebab ketidanglengkapan Rekam Medis dari segi Sarana dan
Prasarana meliputi :
 Checklist Ketidaklengkapan, Tidak adanya catatan/ checklist/data
ketidaklengkapan dokumen rekam medis. Belum adanya alat khusus
yang mencetak formulir rekam medis pasien.
 Dokumen rekam medis, Susunan form rekam medis kurang
sistematis.
 SOP, Tidak adanya sosialisasi mengenai SPO di bagian rekam medis
Tidak adanya monitoring dan evaluasi terhadap ketidaklengkapan
pengisian dokumen rekam medis.
 Ketersediaan Ruangan, tidak adanya ruangan khusus untuk
melakukan anaslisa ketidaklengkapan berkas.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan
mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit (Rahmadhani dkk, 2008).
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis menggambarkan pelayanan kesehatan yang
diberikan dan mutu pelayanan rekam medis. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap akan
menyebabkan petugas kesehatan kesulitan dalam mengenali riwayat penyakit pasien.
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan rekam medis pada
rumah sakit yang dilihat dari faktor SDM/manusia, sarana dan prasarana. Dilihat dari segi
SDM/ Manusia, faktor penyebabnya adalah pengetahuan petugas yang masih kurang,
kedispilinan petugas, motivasi yang rendah, beban kerja yang cukup tinggi dan komunikasi
yang berjalan tidak baik. Dilihat dari segi sarana dan prasaran, penyebabnya adalah ketiadaan
checklist ketidaklengkapan dokumen rekam medis,tidak adannya ruangan khusus untuk
kegiatan rekam medis, kebijakan dan SOP yang belum disosialisasikan, serta tidak adanya
monitoring dan evaluasi di bagian rekam medis.

B. Saran
1. Petugas perlu memahami pentingnya melengkapi pengisian rekam medis
2. Peningkatan komunikasi yang efektif petugas rekam medis kepada petugas medis
3. Sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
4. Membuat daftar checklist untuk menyeleksi rekam medis incomplete.
5. Melakukan monitoring ketidaklengkapan rekam medis setiap bulannya.