3/27/23, 9:49 AM Print Riwayat Pasien

Data Pasien

ID. : 9803 NIK :

No. Antrean : 0002 Nama Pasien : TRI ADITYA
Instalasi : Gawat Darurat Nama Ibu :
Poli/Ruangan : UGD No. eRM : 0000000000179133
Kamar/Bed : Tindakan Darurat/ No. RM Lama :
Tanggal Pelayanan : 15-01-2023 17:51:50 No. Dokumen RM :
Tanggal Mulai : 15-01-2023 17:53:10 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Selesai : 16-01-2023 07:55:15 Tempat/Tgl Lahir : BATAM/ 23-08-2013
ID Pendaftaran : 9810 Umur : 9 Thn 4 Bln 23 Hr
KP.SERUNI TELUK BAKAU RT
Tanggal Pendaftaran : 15-01-2023 17:51:50 Alamat :
RW Kel
Asuransi : Umum, Catatan :
Perujuk : Catatan Perujuk :
15-01-2023 17:51:50 /
Dibuat pada / oleh :
epus_ernidesmiati
16-01-2023 07:55:22 /
Diubah pada / oleh :
epus_anisya

Alergi Pasien

Jenis Alergi Alergi

Obat

Makanan

Umum

Data Anamnesa dan Periksa Fisik

ID Anamnesa : 9128 Tanggal : 15-01-2023 17:55:46

Perawat / Bidan / Erni Desmiati, Erni Desmiati,
Dokter / Tenaga Medis : dr. ROZALINA ZULVI :
Nutrisionist / Sanitarian Amd.Keb
Keluhan Utama : sakit talinga Keluhan Tambahan :
Lama Sakit : 0 tahun 0 bulan 0 hari Status :
   
ID Periksa Fisik : 9128
Kesadaran : COMPOS MENTIS Detak Nadi : 90 /menit
Sistole : 90 mm Nafas : 20 /menit
Diastole : 60 Hg Suhu : 36.5 °C
Tinggi Badan : 128 Cm Aktifitas Fisik :
Berat Badan : 23 Kg Detak Jantung : REGULAR

Lingkar Perut : 45 Cm Triage : Tidak Gawat Darurat

IMT : 14.04 Skala Nyeri : Tidak Nyeri

Hasil IMT : GIZI BAIK Status :

Saturasi (Sp02) :
   
Lainnya  
Edukasi : jaga kebersihan telinga Merokok : Tidak
Terapi : Konsumsi Alkohol : Tidak
Rencana : Kurang Sayur/Buah : Tidak
Observasi :
Biopsikososial :
g2 rasanyaman berhub dg
Askep : Keterangan :
telinga sakit
Tindakan Keperawatan : jaga kebersihan telinga

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/9803/P2171050204 1/3
3/27/23, 9:49 AM Print Riwayat Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Data Kelainan
Bagian Tubuh Keterangan

Detail Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Keterangan

Inspeksi : Normal : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis

Pemeriksaan Kulit
Palpasi : Normal : lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema

Inspeksi : Normal : bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
Pemeriksaan Kuku finger), tidak ikterik/sianosis
Palpasi : Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik

Inspeksi : Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
Pemeriksaan Kepala
Palpasi : Normal : tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh

Inspeksi : Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris
Pemeriksaan Wajah
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema

Inspeksi : Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva
Pemeriksaan Mata
pink, dan sclera berwarna putih

Inspeksi : Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama
Pemeriksaan Telinga dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
Pemeriksaan Hidung dan Sinus tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Palpasi dan Perkusi : Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : Normal : warna mukosa mulut dan bibir pink,
lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
Pemeriksaan Mulut dan Bibir Inspeksi dan Palpasi Strukur Dalam : Normal : gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi
berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris,
warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi

Inspeksi Leher : Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok
Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : Normal : arteri karotis terdengar
Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi Kelenjer Tiroid : Normal : tidak teraba pembesaran kel.gondok,
tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
Auskultasi (Bising Pembuluh Darah) : Normal

Inspeksi : Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi : Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
Pemeriksaan Dada dan
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas
Punggung
Perkusi : Normal : resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara = pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup
Auskultasi : Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal

Inspeksi : Normal : denyutan aorta teraba

Palpasi : Normal : denyutan aorta teraba
Perkusi : Normal : batas jantung, tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid
Pemeriksaan Kardiovaskuler
sterna, pada RIC 4,5,dan 8
Auskultasi : Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)

Inspeksi Dada : Normal

Pemeriksaan Dada dan Aksila Palpasi Dada : Normal
Inspeksi dan Palpasi Aksila : Normal

Inspeksi : Normal : simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus
Auskultasi : Normal : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan
arteri renalis, arteri iliaka dan aorta
Perkusi Semua Kuadran : Normal
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Perkusi Hepar : Normal
Perkusi Limfa : Normal
Perkusi Ginjal : Normal
Palpasi Semua Kuadran : Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa dan penumpukan cairan

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/9803/P2171050204 2/3
3/27/23, 9:49 AM Print Riwayat Pasien

Pemeriksaan Keterangan

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM
Pemeriksaan Ekstermitas aktif, kekuatan otot penuh
Atas(Bahu, Siku, Tangan) Palpasi : Normal : teraba jelas
Tes Reflex : Normal : reflek bisep dan trisep positif

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM
Pemeriksaan Ekstermitas Bawah
aktif, kekuatan otot penuh
(Panggul, Lutut, Pergelangan
Palpasi : Normal : teraba jelas
Kaki dan Telapak Kaki)
Tes Reflex : Normal : reflex patella dan archiles positif

Inspeksi dan Palpasi Penis : Normal : integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
Pemeriksaan Genitalia Pria Inspeksi dan Palpasi Skrotum : Normal
Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal : tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /
hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan

Data Diagnosa

ID Diagnosa : 10984 ICD-X : R50.8

Tanggal : 15-01-2023 17:56:23 Diagnosa : Other specified fever
Dokter / Tenaga Medis : dr. ROZALINA ZULVI Jenis : PRIMER
Perawat / Bidan /
: Erni Desmiati, Erni Desmiati, Amd.Keb Kasus : BARU
Nutrisionist / Sanitarian
Status :

Data Resep

ID Resep : 6347 Ruangan Tujuan : Apotek

No Antrean : 0002 Dokter / Tenaga Medis : dr. ROZALINA ZULVI
Perawat / Bidan /
Tanggal : 15-01-2023 17:59:31 : Erni Desmiati, Erni Desmiati, Amd.Keb
Nutrisionist / Sanitarian
No Resep : Alergi Pasien : Obat :
Makanan :
Umum :
Data Detail Resep
Nama Obat Jumlah Signa Racikan Jumlah Permintaan Aturan Pakai Keterangan

Paracetamol tablet 500mg 2 3x1/2 Sesudah Makan

https://kotabatam.epuskesmas.id/pelayanan/printPkm/9803/P2171050204 3/3