Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001863

Nomor Rekam Medis : 0601058101 Tanggal Lahir : 05/07/1946

Nomor Kartu Peserta : 0000823135421 Umur : 77 tahun 5 bulan 28 hari

NIK : 5105020507460001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT WENA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR NESA DUSUN

Nomor HP : 087836320687

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT WENA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:08:09
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001863

Nomor Rekam Medis : 0601058101 Tanggal Lahir : 05/07/1946

Nomor Kartu Peserta : 0000823135421 Umur : 77 tahun 5 bulan 28 hari
NIK : 5105020507460001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT WENA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR NESA DUSUN NESA
Nomor HP : 087836320687

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 99.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:08:38
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001732

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/12/1948

Nomor Kartu Peserta : 0002110759863 Umur : 75 tahun 0 bulan 20 hari

NIK : 5105021312480001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN WENTEN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN TEGAL BESAR

Nomor HP : 085739042959

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN WENTEN

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 11:50:13
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001732

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/12/1948

Nomor Kartu Peserta : 0002110759863 Umur : 75 tahun 0 bulan 20 hari
NIK : 5105021312480001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN WENTEN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN TEGAL BESAR DESA NEGARI
Nomor HP : 085739042959

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 11:51:02
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001837

Nomor Rekam Medis : 0604054101 Tanggal Lahir : 08/08/1964

Nomor Kartu Peserta : 0001645709174 Umur : 59 tahun 4 bulan 25 hari

NIK : 5105020808640002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I MADE WITA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KORIPAN

Nomor HP : 087865560339

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I MADE WITA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:06:20
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001837

Nomor Rekam Medis : 0604054101 Tanggal Lahir : 08/08/1964

Nomor Kartu Peserta : 0001645709174 Umur : 59 tahun 4 bulan 25 hari
NIK : 5105020808640002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I MADE WITA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KORIPAN TENGAH DESA
BANJARANGKAN
Nomor HP : 087865560339

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:07:00
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001842

Nomor Rekam Medis : 0504162101 Tanggal Lahir : 31/12/1962

Nomor Kartu Peserta : 0000143765188 Umur : 61 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112620012 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN YASA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SEMA AGUNG

Nomor HP : 085936195420

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN YASA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:14:26
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001842

Nomor Rekam Medis : 0504162101 Tanggal Lahir : 31/12/1962

Nomor Kartu Peserta : 0000143765188 Umur : 61 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112620012 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN YASA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SEMA AGUNG DESA TUSAN
Nomor HP : 085936195420

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:14:49
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001845

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000143807343 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112520052 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : AYU PUTU SURI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PAGUTAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AYU PUTU SURI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:20:11
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001845

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000143807343 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112520052 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : AYU PUTU SURI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PAGUTAN DESA
BANJARANGKAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:20:50
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001836

Nomor Rekam Medis : 0501018102 Tanggal Lahir : 19/05/1970

Nomor Kartu Peserta : 0002110024449 Umur : 53 tahun 7 bulan 14 hari

NIK : 5105025905700002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI MADE SURYANI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KAWAN DESA

Nomor HP : 08123615390

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI MADE SURYANI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:05:04
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001836

Nomor Rekam Medis : 0501018102 Tanggal Lahir : 19/05/1970

Nomor Kartu Peserta : 0002110024449 Umur : 53 tahun 7 bulan 14 hari
NIK : 5105025905700002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI MADE SURYANI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KAWAN DESA TUSAN
Nomor HP : 08123615390

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 92.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:05:28
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001841

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1965

Nomor Kartu Peserta : 0000142594773 Umur : 58 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112650046 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN SUTEJA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN JUNGUT DESA

Nomor HP : 081805219935

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN SUTEJA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:13:08
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001841

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1965

Nomor Kartu Peserta : 0000142594773 Umur : 58 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112650046 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN SUTEJA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN JUNGUT DESA BUNGBUNGAN
Nomor HP : 081805219935

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:13:27
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001813

Nomor Rekam Medis : 0602197102 Tanggal Lahir : 31/12/1960

Nomor Kartu Peserta : 0002210579864 Umur : 63 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112600090 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI WAYAN SUTI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 085739151995

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI WAYAN SUTI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:33:44
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001813

Nomor Rekam Medis : 0602197102 Tanggal Lahir : 31/12/1960

Nomor Kartu Peserta : 0002210579864 Umur : 63 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112600090 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI WAYAN SUTI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 085739151995

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 92.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:34:14
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001736

Nomor Rekam Medis : 0202114102 Tanggal Lahir : 31/12/1953

Nomor Kartu Peserta : 0000143759485 Umur : 70 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112530064 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI LUH SUWINTRI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANJAR BALEAGUNG

Nomor HP : 081936026724

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI LUH SUWINTRI

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 12:00:35
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001736

Nomor Rekam Medis : 0202114102 Tanggal Lahir : 31/12/1953

Nomor Kartu Peserta : 0000143759485 Umur : 70 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112530064 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI LUH SUWINTRI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANJAR BALEAGUNG
Nomor HP : 081936026724

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 12:01:25
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001825

Nomor Rekam Medis : 0204220101 Tanggal Lahir : 31/12/1939

Nomor Kartu Peserta : 0000143748718 Umur : 84 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112390052 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I DEWA PUTU TAGEL Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KALERAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I DEWA PUTU TAGEL

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:40:56
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001825

Nomor Rekam Medis : 0204220101 Tanggal Lahir : 31/12/1939

Nomor Kartu Peserta : 0000143748718 Umur : 84 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112390052 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I DEWA PUTU TAGEL Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KALERAN DESA BUNGBUNGAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:41:38
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001824

Nomor Rekam Medis : 0650107107 Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143725656 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112500058 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN TAMA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KORIPAN

Nomor HP : 087811106990

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN TAMA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:24:10
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001824

Nomor Rekam Medis : 0650107107 Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143725656 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112500058 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN TAMA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KORIPAN KANGIN DESA
BANJARANGKAN
Nomor HP : 087811106990

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 92.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:24:32
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001862

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1946

Nomor Kartu Peserta : 0000143724047 Umur : 77 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112460025 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI NYOMAN TAMAN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 081239740682

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI NYOMAN TAMAN

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:06:46
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001862

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1946

Nomor Kartu Peserta : 0000143724047 Umur : 77 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112460025 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI NYOMAN TAMAN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 081239740682

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 87.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:07:21
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001834

Nomor Rekam Medis : 0703084101 Tanggal Lahir : 12/12/1949

Nomor Kartu Peserta : 0000143700039 Umur : 74 tahun 0 bulan 21 hari

NIK : 5105023112490041 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN TAMBUN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 081237230089

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN TAMBUN

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:01:36
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001834

Nomor Rekam Medis : 0703084101 Tanggal Lahir : 12/12/1949

Nomor Kartu Peserta : 0000143700039 Umur : 74 tahun 0 bulan 21 hari
NIK : 5105023112490041 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN TAMBUN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 081237230089

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 95.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:01:59
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001850

Nomor Rekam Medis : 0503054107 Tanggal Lahir : 31/12/1945

Nomor Kartu Peserta : 0000143716836 Umur : 78 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112450098 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN TEDUN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KALER DESA

Nomor HP : 081936234150

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN TEDUN

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:28:45
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001850

Nomor Rekam Medis : 0503054107 Tanggal Lahir : 31/12/1945

Nomor Kartu Peserta : 0000143716836 Umur : 78 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112450098 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN TEDUN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KALER DESA TUSAN
Nomor HP : 081936234150

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:29:15
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001864

Nomor Rekam Medis : 0602037101 Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000143764391 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112520050 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN TENGAH W Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 082340895446

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN TENGAH W

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:09:30
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001864

Nomor Rekam Medis : 0602037101 Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000143764391 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112520050 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN TENGAH W Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 082340895446

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 91.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:09:54
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001815

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/07/1968

Nomor Kartu Peserta : 0000143702087 Umur : 55 tahun 6 bulan 0 hari

NIK : 5105020207680001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN GEDE UPADANA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALEAGUNG

Nomor HP : 087765178006

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN GEDE UPADANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:43:42
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001815

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/07/1968

Nomor Kartu Peserta : 0000143702087 Umur : 55 tahun 6 bulan 0 hari
NIK : 5105020207680001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN GEDE UPADANA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALEAGUNG DUSUN
BALEAGUNG DESA BUNGBUNGAN
Nomor HP : 087765178006

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 92.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:44:17
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001868

Nomor Rekam Medis : 0403052201 Tanggal Lahir : 01/07/1940

Nomor Kartu Peserta : 0000143715273 Umur : 83 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105020107400067 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I MADE SIUG Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 081775088498

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I MADE SIUG

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:14:26
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001868

Nomor Rekam Medis : 0403052201 Tanggal Lahir : 01/07/1940

Nomor Kartu Peserta : 0000143715273 Umur : 83 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105020107400067 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I MADE SIUG Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : 081775088498

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:14:54
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001827

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/02/1957

Nomor Kartu Peserta : 0000143762444 Umur : 66 tahun 10 bulan 20

NIK : 5105025002570001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT SUASTINI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 088219206735

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT SUASTINI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:46:03
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001827

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/02/1957

Nomor Kartu Peserta : 0000143762444 Umur : 66 tahun 10 bulan 20 hari
NIK : 5105025002570001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT SUASTINI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : 088219206735

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:46:41
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001830

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0000143809582 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112560113 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN SUBRATA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 085934591799

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN SUBRATA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:50:46
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001830

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0000143809582 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112560113 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN SUBRATA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : 085934591799

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:51:09
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001852

Nomor Rekam Medis : 0202129101 Tanggal Lahir : 31/12/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000143750878 Umur : 63 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112600048 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN SUDANA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALEAGUNG

Nomor HP : 081239323468

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN SUDANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:34:49
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001852

Nomor Rekam Medis : 0202129101 Tanggal Lahir : 31/12/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000143750878 Umur : 63 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112600048 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN SUDANA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALEAGUNG DUSUN
BALEAGUNG
Nomor HP : 081239323468

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:35:35
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001820

Nomor Rekam Medis : 0602174101 Tanggal Lahir : 08/10/1971

Nomor Kartu Peserta : 0002210282122 Umur : 52 tahun 2 bulan 25 hari

NIK : 5105020810710002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT SUDIANA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 081338576390

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT SUDIANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:53:57
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001820

Nomor Rekam Medis : 0602174101 Tanggal Lahir : 08/10/1971

Nomor Kartu Peserta : 0002210282122 Umur : 52 tahun 2 bulan 25 hari
NIK : 5105020810710002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT SUDIANA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 081338576390

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 91.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:54:32
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001870

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143762297 Umur : 75 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112480068 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT SUGIARTHA. Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NESA DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT SUGIARTHA.

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:17:24
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001870

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143762297 Umur : 75 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112480068 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT SUGIARTHA. Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NESA DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 85.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:17:59
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001865

Nomor Rekam Medis : 0306018105 Tanggal Lahir : 01/07/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000822648857 Umur : 68 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107550142 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI NENGAH SUJI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TEGALWANGI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI NENGAH SUJI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:10:42
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001865

Nomor Rekam Medis : 0306018105 Tanggal Lahir : 01/07/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000822648857 Umur : 68 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107550142 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI NENGAH SUJI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TEGALWANGI DESA NYALIAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:11:08
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001847

Nomor Rekam Medis : 0703085101 Tanggal Lahir : 03/03/1968

Nomor Kartu Peserta : 0001131970307 Umur : 55 tahun 9 bulan 30 hari

NIK : 5105020303680001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN SUKARIA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 08133828773

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN SUKARIA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:24:07
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001847

Nomor Rekam Medis : 0703085101 Tanggal Lahir : 03/03/1968

Nomor Kartu Peserta : 0001131970307 Umur : 55 tahun 9 bulan 30 hari
NIK : 5105020303680001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN SUKARIA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 08133828773

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:24:30
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001731

Nomor Rekam Medis : 0201127101 Tanggal Lahir : 01/12/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002109479681 Umur : 39 tahun 1 bulan 1 hari

NIK : 5105020112840002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN SUMERTA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PENARUKAN

Nomor HP : 087816267352

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN SUMERTA

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 11:48:18
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001731

Nomor Rekam Medis : 0201127101 Tanggal Lahir : 01/12/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002109479681 Umur : 39 tahun 1 bulan 1 hari
NIK : 5105020112840002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN SUMERTA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PENARUKAN DESA
BUNGBUNGAN, KLUNGKUNG
Nomor HP : 087816267352

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 87.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 11:49:00
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001822

Nomor Rekam Medis : 0502058101 Tanggal Lahir : 31/07/1973

Nomor Kartu Peserta : 0000203694412 Umur : 50 tahun 5 bulan 2 hari

NIK : 5105027107730001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : SUMINAH Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 082145944064

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUMINAH

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:21:24
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001822

Nomor Rekam Medis : 0502058101 Tanggal Lahir : 31/07/1973

Nomor Kartu Peserta : 0000203694412 Umur : 50 tahun 5 bulan 2 hari
NIK : 5105027107730001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : SUMINAH Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : 082145944064

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 95.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:21:49
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001854

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/10/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143724598 Umur : 75 tahun 2 bulan 30 hari

NIK : 5105024310480001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI WAYAN SUNARI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI WAYAN SUNARI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:48:29
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001854

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/10/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143724598 Umur : 75 tahun 2 bulan 30 hari
NIK : 5105024310480001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI WAYAN SUNARI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 85.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:48:58
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001839

Nomor Rekam Medis : 0603090101 Tanggal Lahir : 31/12/1942

Nomor Kartu Peserta : 0000143725241 Umur : 81 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112420002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : DEWA AYU RAKA SUPATNI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL KENYERI NO.06

Nomor HP : 087761736674

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DEWA AYU RAKA SUPATNI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:10:04
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001839

Nomor Rekam Medis : 0603090101 Tanggal Lahir : 31/12/1942

Nomor Kartu Peserta : 0000143725241 Umur : 81 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112420002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : DEWA AYU RAKA SUPATNI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL KENYERI NO.06 DUSUN PAGUTAN
Nomor HP : 087761736674

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 96.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:10:28
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001826

Nomor Rekam Medis : 0703089106 Tanggal Lahir : 01/07/1936

Nomor Kartu Peserta : 0002109909881 Umur : 87 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105020107360008 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I MADE AGET Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 08873352073

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I MADE AGET

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:43:23
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001826

Nomor Rekam Medis : 0703089106 Tanggal Lahir : 01/07/1936

Nomor Kartu Peserta : 0002109909881 Umur : 87 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105020107360008 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I MADE AGET Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 08873352073

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 92.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:44:46
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001851

Nomor Rekam Medis : 0403026306 Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143754388 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112500076 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : ANAK AGUNG ISTRI ALIT Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 081938714984

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANAK AGUNG ISTRI ALIT

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:33:24
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001851

Nomor Rekam Medis : 0403026306 Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143754388 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112500076 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : ANAK AGUNG ISTRI ALIT Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : 081938714984

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:33:51
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001843

Nomor Rekam Medis : 0502089106 Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000143758315 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112520098 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : KETUT ARIYASA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 087701164763

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

KETUT ARIYASA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:16:50
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001843

Nomor Rekam Medis : 0502089106 Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000143758315 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112520098 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : KETUT ARIYASA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : 087701164763

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:17:20
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001861

Nomor Rekam Medis : 0701134101 Tanggal Lahir : 31/12/1954

Nomor Kartu Peserta : 0002109910768 Umur : 69 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112540100 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I GUSTI NGURAH ARTIKA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SARIMERTHA

Nomor HP : 087805709622

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I GUSTI NGURAH ARTIKA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:05:31
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001861

Nomor Rekam Medis : 0701134101 Tanggal Lahir : 31/12/1954

Nomor Kartu Peserta : 0002109910768 Umur : 69 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112540100 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I GUSTI NGURAH ARTIKA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SARIMERTHA DESA NEGARI
Nomor HP : 087805709622

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:05:54
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001838

Nomor Rekam Medis : 0504107102 Tanggal Lahir : 11/01/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000143754726 Umur : 63 tahun 11 bulan 22

NIK : 5105025101600001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : IDA AYU GDE RAI ARWATI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SEMA AGUNG

Nomor HP : 08174755267

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IDA AYU GDE RAI ARWATI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:08:15
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001838

Nomor Rekam Medis : 0504107102 Tanggal Lahir : 11/01/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000143754726 Umur : 63 tahun 11 bulan 22 hari
NIK : 5105025101600001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : IDA AYU GDE RAI ARWATI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SEMA AGUNG DESA TUSAN
Nomor HP : 08174755267

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:09:13
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001816

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/03/1972

Nomor Kartu Peserta : 0000823050843 Umur : 51 tahun 9 bulan 11 hari

NIK : 5105022203720001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I MADE ASTIKA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KELODAN

Nomor HP : 087866859248

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I MADE ASTIKA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:45:34
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001816

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/03/1972

Nomor Kartu Peserta : 0000823050843 Umur : 51 tahun 9 bulan 11 hari
NIK : 5105022203720001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I MADE ASTIKA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KELODAN DESA NYALIAN
Nomor HP : 087866859248

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:46:11
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001735

Nomor Rekam Medis : 0502073102 Tanggal Lahir : 01/07/1960

Nomor Kartu Peserta : 0002110025643 Umur : 63 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107600088 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : DEWA AYU NYOMAN RAI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 085904422502

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DEWA AYU NYOMAN RAI

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 11:56:51
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001735

Nomor Rekam Medis : 0502073102 Tanggal Lahir : 01/07/1960

Nomor Kartu Peserta : 0002110025643 Umur : 63 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107600088 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : DEWA AYU NYOMAN RAI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : 085904422502

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 11:57:25
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001859

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1945

Nomor Kartu Peserta : 0001826862219 Umur : 78 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105020107450084 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN DANA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PEKEN DESA

Nomor HP : 08155703369

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN DANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:01:57
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001859

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1945

Nomor Kartu Peserta : 0001826862219 Umur : 78 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105020107450084 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN DANA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PEKEN DESA BAKAS
Nomor HP : 08155703369

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:02:37
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001823

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/11/1951

Nomor Kartu Peserta : 0000823119906 Umur : 72 tahun 1 bulan 16 hari

NIK : 5105025611510001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT DANU Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PEKANDELAN

Nomor HP : 087861625342

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT DANU

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:22:45
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001823

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/11/1951

Nomor Kartu Peserta : 0000823119906 Umur : 72 tahun 1 bulan 16 hari
NIK : 5105025611510001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT DANU Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PEKANDELAN DESA NYALIAN
Nomor HP : 087861625342

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:23:12
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001821

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0001054969413 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112520047 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : AYU PUTU GERIA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KELODAN

Nomor HP : 08563764532

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AYU PUTU GERIA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:17:50
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001821

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1952

Nomor Kartu Peserta : 0001054969413 Umur : 71 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112520047 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : AYU PUTU GERIA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KELODAN DESA NYALIAN
Nomor HP : 08563764532

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:18:34
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001871

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1969

Nomor Kartu Peserta : 0002109480208 Umur : 54 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112690076 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT GULI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PENARUKAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT GULI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:19:06
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001871

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1969

Nomor Kartu Peserta : 0002109480208 Umur : 54 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112690076 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT GULI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PENARUKAN DESA
BUNGBUNGAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 96.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:19:33
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001846

Nomor Rekam Medis : 0303097104 Tanggal Lahir : 25/09/1972

Nomor Kartu Peserta : 0002110014696 Umur : 51 tahun 3 bulan 7 hari

NIK : 5105026509720001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KADEK KARINI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KELODAN

Nomor HP : 087760082257

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KADEK KARINI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:22:48
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001846

Nomor Rekam Medis : 0303097104 Tanggal Lahir : 25/09/1972

Nomor Kartu Peserta : 0002110014696 Umur : 51 tahun 3 bulan 7 hari
NIK : 5105026509720001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KADEK KARINI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KELODAN DESA NYALIAN
Nomor HP : 087760082257

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 93.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:23:16
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001848

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1952

Nomor Kartu Peserta : 0002109908272 Umur : 71 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105020107520153 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT KASNA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT KASNA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:25:25
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001848

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1952

Nomor Kartu Peserta : 0002109908272 Umur : 71 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105020107520153 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT KASNA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 94.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:25:55
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001829

Nomor Rekam Medis : 0602197101 Tanggal Lahir : 31/12/1959

Nomor Kartu Peserta : 0002210577309 Umur : 64 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112590050 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I MADE KAWI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 085739151995

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I MADE KAWI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:49:16
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001829

Nomor Rekam Medis : 0602197101 Tanggal Lahir : 31/12/1959

Nomor Kartu Peserta : 0002210577309 Umur : 64 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112590050 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I MADE KAWI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 085739151995

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:49:44
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001828

Nomor Rekam Medis : 0 Tanggal Lahir : 01/07/1963

Nomor Kartu Peserta : 0002109913255 Umur : 60 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107630059 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT KERTI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KAWAN DESA

Nomor HP : 081916414370

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT KERTI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:47:48
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001828

Nomor Rekam Medis : 0 Tanggal Lahir : 01/07/1963

Nomor Kartu Peserta : 0002109913255 Umur : 60 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107630059 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT KERTI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KAWAN DESA TUSAN
Nomor HP : 081916414370

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:48:28
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001812

Nomor Rekam Medis : 0202185101 Tanggal Lahir : 01/07/1922

Nomor Kartu Peserta : 0002255393496 Umur : 101 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105020107220023 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT KUTA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALE AGUNG

Nomor HP : 085951388851

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT KUTA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:32:04
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001812

Nomor Rekam Medis : 0202185101 Tanggal Lahir : 01/07/1922

Nomor Kartu Peserta : 0002255393496 Umur : 101 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105020107220023 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT KUTA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALE AGUNG
Nomor HP : 085951388851

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 93.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:32:47
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001857

Nomor Rekam Medis : 05010011202 Tanggal Lahir : 16/07/1976

Nomor Kartu Peserta : 0002089739046 Umur : 47 tahun 5 bulan 17 hari

NIK : 5105025607760001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT MEDYA WATI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KAWAN DESA

Nomor HP : 087862231561

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT MEDYA WATI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:53:11
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001857

Nomor Rekam Medis : 05010011202 Tanggal Lahir : 16/07/1976

Nomor Kartu Peserta : 0002089739046 Umur : 47 tahun 5 bulan 17 hari
NIK : 5105025607760001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT MEDYA WATI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KAWAN DESA TUSAN
Nomor HP : 087862231561

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 87.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:53:39
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001819

Nomor Rekam Medis : 0602025202 Tanggal Lahir : 31/12/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000143766112 Umur : 68 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112550050 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT MELI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT MELI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:51:28
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001819

Nomor Rekam Medis : 0602025202 Tanggal Lahir : 31/12/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000143766112 Umur : 68 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112550050 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT MELI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 99.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:52:44
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001849

Nomor Rekam Medis : 0701121101 Tanggal Lahir : 31/12/1963

Nomor Kartu Peserta : 0000822659725 Umur : 60 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112630088 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN MERTAYASA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SARIMERTHA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN MERTAYASA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:27:10
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001849

Nomor Rekam Medis : 0701121101 Tanggal Lahir : 31/12/1963

Nomor Kartu Peserta : 0000822659725 Umur : 60 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112630088 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN MERTAYASA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SARIMERTHA DESA NEGARI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:27:49
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001737

Nomor Rekam Medis : 0604217101 Tanggal Lahir : 06/08/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002112273415 Umur : 65 tahun 4 bulan 27 hari

NIK : 5105020608580001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT MOLEN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KORIPAN

Nomor HP : 085936560215

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT MOLEN

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 12:02:50
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001737

Nomor Rekam Medis : 0604217101 Tanggal Lahir : 06/08/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002112273415 Umur : 65 tahun 4 bulan 27 hari
NIK : 5105020608580001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT MOLEN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KORIPAN TENGAH DESA
BANJARANGKAN
Nomor HP : 085936560215

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 12:03:18
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001869

Nomor Rekam Medis : 0602115302 Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0002260205673 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112560073 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI MADE MUKLIN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 087860770907

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI MADE MUKLIN

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:15:54
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001869

Nomor Rekam Medis : 0602115302 Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0002260205673 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112560073 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI MADE MUKLIN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 087860770907

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 93.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:16:20
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001818

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0002111751538 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112560059 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI MADE MURNIATHI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 087760213312

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI MADE MURNIATHI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:49:45
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001818

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0002111751538 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112560059 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI MADE MURNIATHI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : 087760213312

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:50:24
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001867

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/01/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002110874196 Umur : 65 tahun 11 bulan 13

NIK : 5105026001580001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT NARTI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT NARTI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:13:16
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001867

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/01/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002110874196 Umur : 65 tahun 11 bulan 13 hari
NIK : 5105026001580001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT NARTI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:13:37
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001733

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000143741057 Umur : 68 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112550079 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NGAKAN PUTU PARNATA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NGAKAN PUTU PARNATA

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 11:52:24
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001733

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000143741057 Umur : 68 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112550079 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NGAKAN PUTU PARNATA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 94.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 11:53:03
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001840

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/03/1957

Nomor Kartu Peserta : 0002241470834 Umur : 66 tahun 9 bulan 29 hari

NIK : 5105024403570001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI MADE NURATI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI MADE NURATI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:11:20
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001840

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/03/1957

Nomor Kartu Peserta : 0002241470834 Umur : 66 tahun 9 bulan 29 hari
NIK : 5105024403570001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI MADE NURATI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 92.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:12:00
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001832

Nomor Rekam Medis : 0601041105 Tanggal Lahir : 17/04/1936

Nomor Kartu Peserta : 0000142811098 Umur : 87 tahun 8 bulan 15 hari

NIK : 5105021704360001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT NUSA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NESA DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT NUSA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 14:56:52
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001832

Nomor Rekam Medis : 0601041105 Tanggal Lahir : 17/04/1936

Nomor Kartu Peserta : 0000142811098 Umur : 87 tahun 8 bulan 15 hari
NIK : 5105021704360001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT NUSA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NESA DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 14:57:46
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001866

Nomor Rekam Medis : 0601155102 Tanggal Lahir : 01/07/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002111297095 Umur : 65 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107580224 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : DESAK NYOMAN RAI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SEMA AGUNG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DESAK NYOMAN RAI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:11:57
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001866

Nomor Rekam Medis : 0601155102 Tanggal Lahir : 01/07/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002111297095 Umur : 65 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107580224 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : DESAK NYOMAN RAI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SEMA AGUNG DESA TUSAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:12:27
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001730

Nomor Rekam Medis : 0602022101 Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143343336 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112500063 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : ANAK AGUNG GDE OKA PARMADI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 085237100445

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANAK AGUNG GDE OKA PARMADI

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 11:45:12
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001730

Nomor Rekam Medis : 0602022101 Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143343336 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112500063 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : ANAK AGUNG GDE OKA PARMADI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 085237100445

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 11:46:28
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001835

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1949

Nomor Kartu Peserta : 0002109907697 Umur : 74 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112490001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT PADET Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN TEGAL BESAR

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT PADET

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:03:22
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001835

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1949

Nomor Kartu Peserta : 0002109907697 Umur : 74 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112490001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT PADET Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN TEGAL BESAR DESA NEGARI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:04:05
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001831

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1965

Nomor Kartu Peserta : 0000143740315 Umur : 58 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112650043 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I GUSTI AYU PRAPTI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 083114025283

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I GUSTI AYU PRAPTI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 14:52:52
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001831

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1965

Nomor Kartu Peserta : 0000143740315 Umur : 58 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112650043 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I GUSTI AYU PRAPTI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 083114025283

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 95.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 14:55:22
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001860

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143700041 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112500089 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT PURNI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 081237230089

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT PURNI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:03:47
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001860

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000143700041 Umur : 73 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112500089 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT PURNI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 081237230089

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 95.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:04:28
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001734

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0000143740304 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112560040 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I GUSTI NGURAH RAI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 087862287559

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I GUSTI NGURAH RAI

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 11:54:00
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001734

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0000143740304 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112560040 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I GUSTI NGURAH RAI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 087862287559

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 90.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 11:54:29
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001853

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000143750158 Umur : 68 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112550036 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I MADE RATA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PEKEN DESA

Nomor HP : 081558265546

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I MADE RATA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:36:41
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001853

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000143750158 Umur : 68 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112550036 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I MADE RATA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PEKEN DESA BAKAS
Nomor HP : 081558265546

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 93.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:37:08
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001844

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1944

Nomor Kartu Peserta : 0002111753531 Umur : 79 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105020107440037 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN REGUG Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 088219206735

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN REGUG

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:18:28
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001844

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1944

Nomor Kartu Peserta : 0002111753531 Umur : 79 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105020107440037 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN REGUG Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : 088219206735

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 94.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:19:06
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001814

Nomor Rekam Medis : 0202006107 Tanggal Lahir : 01/07/1953

Nomor Kartu Peserta : 0002109848938 Umur : 70 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107530145 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI WAYAN REMBUN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANJAR BALEAGUNG

Nomor HP : 081916261069

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI WAYAN REMBUN

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:40:27
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001814

Nomor Rekam Medis : 0202006107 Tanggal Lahir : 01/07/1953

Nomor Kartu Peserta : 0002109848938 Umur : 70 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107530145 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI WAYAN REMBUN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANJAR BALEAGUNG
Nomor HP : 081916261069

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 96.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:41:39
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001858

Nomor Rekam Medis : 0701045105 Tanggal Lahir : 01/01/1949

Nomor Kartu Peserta : 0001054965497 Umur : 75 tahun 0 bulan 1 hari

NIK : 5105024101490001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I GUSTI AYU RENES Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SARIMERTHA

Nomor HP : 083114025283

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I GUSTI AYU RENES

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:58:10
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001858

Nomor Rekam Medis : 0701045105 Tanggal Lahir : 01/01/1949

Nomor Kartu Peserta : 0001054965497 Umur : 75 tahun 0 bulan 1 hari
NIK : 5105024101490001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I GUSTI AYU RENES Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SARIMERTHA DESA NEGARI
Nomor HP : 083114025283

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:59:03
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001833

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1957

Nomor Kartu Peserta : 0002109908283 Umur : 66 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107570147 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT RENIK Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 083114025283

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT RENIK

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 14:59:55
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001833

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1957

Nomor Kartu Peserta : 0002109908283 Umur : 66 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107570147 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT RENIK Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 083114025283

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 87.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:00:41
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001817

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1956

Nomor Kartu Peserta : 0002111300954 Umur : 67 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107560092 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI NYOMAN SARI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PEKEN DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI NYOMAN SARI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:47:41
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001817

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1956

Nomor Kartu Peserta : 0002111300954 Umur : 67 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107560092 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI NYOMAN SARI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PEKEN DESA BAKAS
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:48:14
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001855

Nomor Rekam Medis : 0602171101 Tanggal Lahir : 16/04/1945

Nomor Kartu Peserta : 0002276097366 Umur : 78 tahun 8 bulan 16 hari

NIK : 5105021604450001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : IDA BAGUS SAYANG ARCANA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 081338391423

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IDA BAGUS SAYANG ARCANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:50:03
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001855

Nomor Rekam Medis : 0602171101 Tanggal Lahir : 16/04/1945

Nomor Kartu Peserta : 0002276097366 Umur : 78 tahun 8 bulan 16 hari
NIK : 5105021604450001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : IDA BAGUS SAYANG ARCANA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 081338391423

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 96.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:50:29
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001856

Nomor Rekam Medis : 0602117202 Tanggal Lahir : 24/04/1965

Nomor Kartu Peserta : 0000823118758 Umur : 58 tahun 8 bulan 8 hari

NIK : 5105026404650001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI MADE SITIARI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT

Nomor HP : 087753735053

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI MADE SITIARI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:51:23
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001856

Nomor Rekam Medis : 0602117202 Tanggal Lahir : 24/04/1965

Nomor Kartu Peserta : 0000823118758 Umur : 58 tahun 8 bulan 8 hari
NIK : 5105026404650001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI MADE SITIARI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELAT
Nomor HP : 087753735053

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 89.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:51:49