Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FKTTP Darniya

    Diunggah oleh

    MuhammadIgoPratama
    6 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi data pasien bernama Darniya yang melakukan pemeriksaan kesehatan di FKTP. Pasien berusia 50 tahun ini didiagnosa dengan diabetes melitus tipe 2 berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah puasa yang menunjukkan 113 mg/dl. Pelayanan yang diajukan untuk klaim adalah tes gula darah puasa senilai Rp15.000.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    fkttp darniya

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi data pasien bernama Darniya yang melakukan pemeriksaan kesehatan di FKTP. Pasien berusia 50 tahun ini didiagnosa dengan diabetes melitus tipe 2 berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah puasa yang menunjukkan 113 mg/dl. Pelayanan yang diajukan untuk klaim adalah tes gula darah puasa senilai Rp15.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    FKTTP Darniya

    Diunggah oleh

    MuhammadIgoPratama
    Formulir ini berisi data pasien bernama Darniya yang melakukan pemeriksaan kesehatan di FKTP. Pasien berusia 50 tahun ini didiagnosa dengan diabetes melitus tipe 2 berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah puasa yang menunjukkan 113 mg/dl. Pelayanan yang diajukan untuk klaim adalah tes gula darah puasa senilai Rp15.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    09010200 - KEC. SAWAH BESAR


    Identitas Pasien No Kunjungan: 090102001022P003763

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/07/1972


    Nomor Kartu Peserta : 0001633953734 Umur : 50 tahun 3 bulan 5 hari
    NIK : 3171024907720001 Tanggal Pelayanan : 14/10/2022
    Nama : DARNIYA Jenis Pelayanan : Promotif
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. BUDIRAHAYU III NO.16
    Nomor HP : Empty

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

    Anamnesa: -

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 120 mmHg Diastole : 79 mmHg - -
    Resp. Rate : 19.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 155 cm - -
    Berat Badan : 58.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 88.00 cm IMT : 24.14 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
    -
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan Gula Darah Puasa (GDP): Hasil ( 113.00 )- Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

    Tenaga Kesehatan : MHD. IGO PRATAMA

    Biaya yang diajukan : Rp15.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ MHD. IGO PRATAMA

    14/10/2022 09:11:06

    Anda mungkin juga menyukai