Formulir Klaim Pelayanan Primer

0131B077 - KLINIK NUR EFAN MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0131B0770722P000580

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/11/1998

Nomor Kartu Peserta : 0001668190105 Umur : 23 tahun 7 bulan 15 hari
NIK : 3215016911980005 Tanggal Pelayanan : 14/07/2022
Nama : DILA RIZKIA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PERUM GRAND PERMATA D.7/11
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 14 minggu

Tenaga Kesehatan : N. NURJANAH, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ N. NURJANAH, Amd.Keb

14/07/2022 16:48:31