Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CreatePDF - 2022-09-15T192531.617

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    4 tayangan1 halaman
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi informasi identitas pasien bernama Jamsiah yang melakukan kunjungan ke Klinik Reva Medika pada 15 September 2022. Pasien berusia 31 tahun ini datang untuk ANC II pada usia kehamilan 16 minggu. Pemeriksaan fisik dilakukan dan didiagnosis dengan Z36 (Antenatal screening). Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp50.000.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi informasi identitas pasien bernama Jamsiah yang melakukan kunjungan ke Klinik Reva Medika pada 15 September 2022. Pasien berusia 31 tahun ini datang untuk ANC II pada usia kehamilan 16 minggu. Pemeriksaan fisik dilakukan dan didiagnosis dengan Z36 (Antenatal screening). Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp50.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    CreatePDF - 2022-09-15T192531.617

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi informasi identitas pasien bernama Jamsiah yang melakukan kunjungan ke Klinik Reva Medika pada 15 September 2022. Pasien berusia 31 tahun ini datang untuk ANC II pada usia kehamilan 16 minggu. Pemeriksaan fisik dilakukan dan didiagnosis dengan Z36 (Antenatal screening). Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp50.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA


    Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380922P000138

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/05/1991


    Nomor Kartu Peserta : 0000800590511 Umur : 31 tahun 4 bulan 11 hari
    NIK : 3602224405890001 Tanggal Pelayanan : 15/09/2022
    Nama : JAMSIAH Jenis Pelayanan : RJTP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP MAJASARI RW 03 RT 004
    Nomor HP : Empty

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

    Anamnesa: G4P2A1

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
    Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 87.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 150 cm - -
    Berat Badan : 54.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 24.00 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
    Sf
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 16 minggu

    Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

    Biaya yang diajukan : Rp50.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

    15/09/2022 19:25:26

    Anda mungkin juga menyukai