Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380622P000135

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/02/1983

Nomor Kartu Peserta : 0003273353109 Umur : 39 tahun 4 bulan 5 hari
NIK : 3602046402830002 Tanggal Pelayanan : 29/06/2022
Nama : AAN ANDRIANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. BABAKAN SEAH
Nomor HP : 085281720770

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 91.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 27.47 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Asmef, amox sf
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 29/06/2022 )-Tgl Pulang( 29/06/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

30/06/2022 12:57:13