Formulir Klaim Pelayanan Primer

17050202 - TAJAU PECAH

Identitas Pasien No Kunjungan: 170502021022P000676

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/09/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002769523119 Umur : 29 tahun 1 bulan 26 hari
NIK : 6301094109930001 Tanggal Pelayanan : 27/10/2022
Nama : SUWARNI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PANTAI LINUH
Nomor HP : 082250507552

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 84 mmHg - -
Resp. Rate : 42.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 169 cm - -
Berat Badan : 75.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 26.26 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 27/10/2022 )-Tgl Pulang( 28/10/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : IKHA ROSSELAWATI Am.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ IKHA ROSSELAWATI Am.Keb

09/11/2022 17:34:15