PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

CATATAN :

1. Nama Format : Kertas Kerja Pemilihan Penyedia Oleh PPK

2. Format ini digunakan untuk mendukung tertib administrasi proses kerja PPK dalam memilih penyedia
Pengadaan Barang/Jasa, agar PPK dapat mendokumentasikan proses kerjanya dengan beberapa
pendekatan yang lebih dapat dipertanggungjawabkan.
3. Penggunaan kop dan penulisan dapat disesuaikan tata naskah masing-masing Satuan Kerja.
4. Format bersifat ikhtiar Penyusun untuk membantu siapapun yang terkait dalam pengadaan proses
pengadaan sesuai kewenangannya, yang bukan merupakan format baku dan kaku, sehingga dapat
diedit dan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing.
5. Saling mendokan agar kita semua yang terlibat dalam pengadaan diberikan kemudahan, kelancaran,
keberhasilan dalam melaksanakan tugas, serta selalu berniat tulus agar yang kita lakukan adalah
ibadah, dan selalu dalam perlindungan Tuhan Yang Maha Kuasa.
6. Format sebagaimana terlampir di bawah.
  PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

JUSTIFIKASI UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA

SATUAN KERJA : UPT RSUD K.H MANSYUR
TAHUN ANGGARAN 2022

PROGRAM : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan
Daerah kabupaten Tanah Laut
KEGIATAN :

A. DASAR
1. Nota Dinas Direktur RS.KH. Mansyur selaku Kuasa Pengguna Anggaran, Nomor …………………….
Tanggal ………………………………………… Tentang ………………………………………………………………………

B. BARANG/JASA YANG AKAN DIADAKAN

No. Nama Barang/Jasa Volume Spesifikasi Teknis
1 Digoxin 0,25 mg 3500 tablet Generik tablet digoxin

2. Furosemid 40 mg 3500 tablet Generik tablet furosemid

C. PERTIMBANGAN PEMILIHAN PENYEDIA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Rencana penyedia yang akan a. Nama Penyedia : PT. Fahreinhet
dipilih
b. Nama Distributor : PT. Parit Padang

c. Alamat :

2 Pertimbangan pemilihan

3 Rencana jenis kontrak Harga Satuan / Lumsum

  PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

D. KOMUNIKASI AWAL DENGAN PENYEDIA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Komunikasi awal dengan penyedia a. Sudah dilakukan /belum

Catatan/Keterangan lainnya :
Jika sudah, komunikasi menggunakan …………………
2 Catatan kesiapan penyedia

3 Informasi awal harga yang

ditawarkan

Kintap,
Disusun / Dibahas oleh :

1. Karni, S. Kep, Tandatangan : .........................................................

Jabatan : Kepala Seksi (KASI) Pelayanan Medik dan Penunjang Medik
NIP : 19780316 200604 1 006

2. Apt. Yatripina, S.Farm, Tandatangan : .......................................................

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
NIP : 19880125 201502 2 003

Mengetahui / Menyetujui :

Dr. Endik Arifianto, Tandatangan : ....................................................................

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
NIP : 19820321 201001 1 002
  PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

Nama
No. Volume Harga Total harga
Barang/Jasa
1 Digoxin 0,25 mg 3500 tablet 121.55 425.425

2. Furosemid 40 mg 3500 tablet 209 731.500

Kintap,

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Endik Arifianto

Nip. 19820321 201001 1 002
  PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

Furosemid tablet

Digoxin
  PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

Digoksin
  PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883