PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

RSUD INDRASARI RENGAT

Jalan L:intas Timur Pematang Reba Telp. (0769) 341061, Fax (0769) 341061
RENGAT
Kode Pos 29351

Rengat, 13 Oktober 2015

Nomor : 02 / PPK / RSUD / Makan /X / 2015

Lampiran : -
Kepada Yth : Ketua Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak pada Kegiatan Penyediaan Makanan dan
Minuman RSUD Indrasari Rengat Kabupaten Inhu
di -
Tempat

Perihal : Adendum Surat Perjanjian Paket Belanja Makan Minum Kegiatan

Sehubungan dengan surat CV. Mejuah Juah pelaksana paket Pekerjaan Belanja Makan Minum
Kegiatan Nomor : 012/CV-MJ/X/2015 tanggal 12 Oktober 2015 perihal Permohonan Addendum, dengan
Kontrak Nomor : 02/KONT/PMM/RSUD-INDRASARI/III/2015 tanggal 28 Maret 2015, maka dengan ini
diminta kepada saudara untuk melaksanakan :
1. Pemeriksaan secara visual pekerjaan paket Belanja Makan Minum Kegiatan
2. Membuat laporan/Berita Acara dalam rangka Adendum Surat Perjanjian.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. SRI DHARMAYANTI.

NIP. 19790229 200501 2 006

Tembusan :
1. CV. Mejuah Juah
2. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
Jalan Indragiri Pematang Reba Telp. (0769) 341116, Fax (0769) 341116
RENGAT
Kode Pos 29351

Rengat, 13 Oktober 2015

Nomor : 01 /PPPK/RSUD/Makan/X/2015 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Sdr. Anggota PPPK
Lampiran :- 1. Sutikna, S.Sos
Perihal : Undangan 2. Sarinten
di
Tempat

Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 02 / PPK / RSUD/ Makan /X /
2015 tanggal 13 Oktober 2015 tanggal 13 Oktober 2015, tentang Adendum Surat Perjanjian Paket Belanja
Makan Minum Kegiatan dengan Kontrak Nomor : 02/KONT/PMM/RSUD-INDRASARI/III/2015
tanggal 28 Maret 2015, maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti rapat yang akan diadakan
pada :
Hari / Tanggal : Jumat. / 15 Oktober 2015
Tempat : Kantor RSUD Indrasari Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Acara : Rapat dalam rangka Adendum Surat Perjanjian paket Pekerjaan
Belanja Makan Minum Kegiatan.

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

Ria Megawati Simanjutak

NIP. 19641224 198603 2 007

cc. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
Jalan Indragiri Pematang Reba Telp. (0769) 341116, Fax (0769) 341116
RENGAT
Kode Pos 29351

Rengat, 13 Oktober 2015

Nomor : 01 /PPPK/RSUD/Makan/X/2015 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Sdr. Direktur CV. Mejuah Juah
Lampiran :- di
Perihal : Undangan Rengat

Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 02 / PPK / RSUD/ Makan /X /
2015 tanggal 13 Oktober 2015, tentang Adendum Surat Perjanjian Paket Belanja Makan Minum Kegiatan
dengan Kontrak Nomor : 02/KONT/PMM/RSUD-INDRASARI/III/2015 tanggal 28 Maret 2015, maka
dengan ini saudara diundang untuk mengikuti rapat yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat. / 15 Oktober 2015
Tempat : Kantor RSUD Indrasari Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Acara : Rapat dalam rangka Adendum Surat Perjanjian paket Pekerjaan
Belanja Makan Minum Kegiatan.

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

Ria Megawati Simanjutak

NIP. 19641224 198603 2 007

cc. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
Jalan Lintas Timur Pematang Reba Telp. (0769) 341061, Fax (0769) 341061
RENGAT
Kode Pos 29351

NOTULEN RAPAT ADDENDUM PEKERJAAN

Nomor : 02 /PPPK/RSUD/Makan/X/2015

Pada hari ini, Jumat tanggal lima belas bulan Oktober tahun dua ribu lima belas, telah diadakan rapat
pertama membicarakan Adendum Kontrak dalam rangka pekerjaan tambah kurang terhadap paket
pekerjaan Belanja Makan Minum Kegiatan
Rapat diadakan di Kantor RSUD Indrasari Rengat Kabupaten Inhu yang dimulai pukul 09.00 WIB.
I. PESERTA
A. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak (PPPK)
Ketua : Ria Megawati Simanjutak
Sekretaris : Sutikna, S.Sos
Anggota : Sarinten
B. PPK : Drg. SRI DHARMAYANTI
C. Penyedia : HASAU SEMBIRING (direktur)
II. POKOK BAHASAN
Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan dirapatkan diperlukan penjelasan dari Penyedia
berupa Penjelasan Umum, Progress, Teknis dan lain-lain yang berkaitan dengan paket pekerjaan
yang akan diteliti.
1. Penjelasan Umum
a. Paket : Belanja Makan Minum Kegiatan
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Indragiri Hulu
c. Kontraktor : CV. Mejuah Juah
2. Kontrak
a. Nomor : 02/KONT/PMM/RSUD-INDRASARI/III/2015
b. Tanggal : 28 Maret 2015
c. Nilai Kontrak : Rp. 922.171.800,-
d. Tanggal mulai kerja : 28 Maret 2015
e. Masa Pelaksanaan : 277 (dua ratus tujuh puluh tujuh) hari kalender
3. Permohonan Adendum Kontrak berdasarkan surat CV. Mejuah Juah Nomor : 012/CV-
MJ/X/2015 tanggal 12 Oktober 2015, perihal Permohonan Adendum
III. TATA KERJA RAPAT
Setelah penjelasan dari Penyedia, PPK memberi arahan dan meneliti kewajaran pekerjaan tambah
kurang.
Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dipergunakan
seperlunya.

Notulis,

Sutikna, S.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
Jalan Indragiri Pematang Reba Telp. (0769) 341116, Fax (0769) 341116
RENGAT
Kode Pos 29351

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : Jumat / 15 Oktober 2015.

Waktu : Pukul 09.00 WIB 11.00 WIB
Tempat : Kantor RSUD Indrasari Rengat Kabupaten Inhu
Acara : Rapat Pembahasan Addendum Pekerjaan

No Nama Kedudukan Tanda Tangan

1 DRG. SRI DHARMAYANTI PPK ..

2 Ria Megawati Simanjutak Ketua PPPK

3 Sutikna, S.Sos Sekretaris PPPK

4 SARINTEN Anggota PPPK

5 HASAU SEMBIRING Penyedia

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
Jalan Indragiri Pematang Reba Telp. (0769) 341116, Fax (0769) 341116
RENGAT
Kode Pos 29351

BERITA ACARA PEMBAHASAN JUSTIFIKASI ADDENDUM PEKERJAAN

Nomor : 03 /PPPK/RSUD/Makan/X/2015

Pada hari ini, Jumat tanggal lima belas bulan Oktober tahun dua ribu lima belas, diadakan rapat
membahas pembahasan persetujuan justifikasi addendum pekerjaan dalam rangka Adendum Kontrak
terhadap paket pekerjaan Belanja Makan Minum Kegiatan Rapat diadakan di Kantor RSUD Indrasari
Rengat Kabupaten Indragiri Hulu

Setelah dilakukan pembahasan didapatkan hasil bahwa disetujui adanya penambahan nilai kontrak
pekerjaan dari semula Rp. 922.171.800,- (Sembilan ratus dua puluh dua juta seratus tujuh puluh satu ribu
delapan ratus rupiah) menjadi Rp. 929.352.600,- (Sembilan ratus dua puluh Sembilan juta tiga ratus lima
puluh dua ribu enam ratus rupiah).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan hasil pembahasan dan kesepakatan
bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

No Nama Kedudukan Tanda Tangan

1 DRG. SRI DHARMAYANTI PPK ..

2 Ria Megawati Simanjutak Ketua PPPK

3 Sutikna, S.Sos Sekretaris PPPK

4 SARINTEN Anggota PPPK

5 HASAU SEMBIRING Penyedia

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
Jalan Lintas Timur Pematang Reba Telp. (0769) 341061, Fax (0769) 341061
RENGAT
Kode Pos 29351

NOTULEN RAPAT HASIL PEMBAHASAN PEMBAHASAN JUSTIFIKASI ADDENDUM

Nomor : 03.a /PPPK/RSUD/Makan/X/2015

Pada hari ini, jumat tanggal lima belas bulan Oktober tahun dua ribu lima belas, telah diadakan rapat
membahas Adendum Kontrak dalam rangka pekerjaan tambah kurang terhadap paket pekerjaan Belanja
Makan Minum Kegiatan, Rapat diadakan di RSUD Indrasari Rengat Kabupaten Inhu
Setelah mendengar, membaca dan membahas paparan dari CV. Mejuah Juah, rapat telah sepakat
mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Terdapat kondisi di lapangan bahwa ada penambahan dokter jaga dari Program Internship Dokter
Indonesia Angkatan II Tahun 2015 sejak tanggal 28 Mei 2015 sesuai dengan Surat tugas Kepala
Pusat Perencanaan dan pendayagunaan SDM Kesehatan Nomor : TU.01.01/2.2/0723/2015
tertanggal 12 Mei 2015.
2. Akibat adanya penambahan dokter jaga tersebut maka terdapat penambahan biaya makan petugas
jaga periode 28 Mei 2015 s/d 31 Desember 2015 sebagai berikut :
a. Makan petugas Jaga dan Dokter Jaga siang malam = 1 Orang x 218 hari = 218 OH
b. Makan petugas jaga dan dokter jaga hari libur = 1 orang x 38 hari = 38 OH
3. Berdasarkan kebutuhan tersebut maka diperlukan tambahan biaya makan petugas jaga dan dokter
jaga siang malam dan hari libur sebanyak 256 OH sehingga terjadi penambahan jumlah satuan
pekerjaan dari semula 32.876 OH menjadi 33.132 OH.
4. Penyedia dan pejabat Pembuat Komitmen dengan kesadaran penuh dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun menyatakan bersepakat untuk dilakukan addendum jumlah satuan pekerjaan.
5. Dari uraian butirbutir tersebut di atas, dapat disimpulkan bahwa untuk menyelesaikan pekerjaan
pengadaan barang tersebut dipandang perlu untuk melaksanakan perubahan kontrak (Addendum)
biaya pelaksanaan pekerjaan dari semula Rp. 922.171.800,- (Sembilan ratus dua puluh dua juta
seratus tujuh puluh satu ribu delapan ratus rupiah) menjadi Rp. 929.352.600,- (Sembilan ratus dua
puluh Sembilan juta tiga ratus lima puluh dua ribu enam ratus rupiah) demi tercapainya efektivitas
dari pekerjaan tersebut diatas.
Demikian Notulen Rapat ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan hasil pembahasan dan kesepakatan
bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Notulis,

Sutikna, S.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
Jalan Lintas Timur Pematang Reba Telp. (0769) 341061, Fax (0769) 341061
RENGAT
Kode Pos 29351

Nomor : 04 /PPPK/RSUD/Makan/X/2015 Rengat, 16 Oktober 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Penyediaan Makanan dan Minuman
di -
Tempat

Perihal : Penyampaian Berita Acara Pembahasan Justifikasi Adendum Kontrak

Berdasarkan Berita Acara Pembahasan Justifikasi Adendum Kontrak Nomor :

03/PPPK/RSUD/Makan/X/2015, tanggal 15 Oktober 2015 pada paket Belanja Makan Minum Kegiatan,
maka dengan ini dilaporkan kepada Bapak bahwa Adendum Kontrak telah disepakati.
Demikian Berita Acara Pembahasan Adendum Kontrak ini dilaporkan dalam rangka Adendum Kontrak.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

Ria Megawati Simanjuntak

NIP. 19641224 198603 2 007

Tembusan :
1. CV. Mejuah Juah
2. Pertinggal