Formulir Klaim Pelayanan Primer

15020803 - WAJOK HULU

Identitas Pasien No Kunjungan: 150208031120P000207

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/07/1989

Nomor Kartu Peserta : 0001824439724 Umur : 31 tahun 4 bulan 21 hari
NIK : 6102084207890001 Tanggal Pelayanan : 23/11/2020
Nama : NURHAYATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JALAN MANUNGGAL X,
Nomor HP : 085821111464

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pengeluaran darah, mulas

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 149 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 26.58 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 23/11/2020 )-Tgl Pulang( 24/11/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : FAHRUNNISA, A.MD, KEB

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ FAHRUNNISA, A.MD, KEB

24/11/2020 04:06:52