Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0007956 - YULI SRI WAHYUNI,AM.KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00079561220P000020

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/02/1990

Nomor Kartu Peserta : 0002875076706 Umur : 30 tahun 10 bulan 17 hari
NIK : 3206025202900004 Tanggal Pelayanan : 29/12/2020
Nama : UNENG SRI WANTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP BANTAR
Nomor HP : 082321185795

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KONTROL SETELAH MELAHIRKAN (IBU NIFAS)

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 24.97 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O90.9 - Complication of the puerperium, unspecified Medikamentosa:
AMOXILIN, PARACETAMOL, VIT.A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 28/12/2020

Tenaga Kesehatan : Yuli Sri Wahyuni,AM.Keb

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Yuli Sri Wahyuni,AM.Keb

09/01/2021 16:36:19