Formulir Klaim Pelayanan Primer

02860902 - BARUH JAYA

Identitas Pasien No Kunjungan: 028609020923P000934

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/12/2001

Nomor Kartu Peserta : 0002373627058 Umur : 21 tahun 8 bulan 27 hari
NIK : 6306076212010002 Tanggal Pelayanan : 18/09/2023
Nama : FITRIANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. KAMINITING BATU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ingin periksa hamil

Anamnesa: Anc

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm - -
Berat Badan : 61.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 92.00 cm IMT : 29.01 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Sf, kalk, bc
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 30 minggu

Tenaga Kesehatan : HUSNUL KHATIMAH, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HUSNUL KHATIMAH, A.Md.Keb

18/09/2023 11:58:35