Formulir Klaim Pelayanan Primer

10051502 - PUSKESMAS KEDAUNG BARAT

Identitas Pasien No Kunjungan: 100515020223Y000337

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/10/2000

Nomor Kartu Peserta : 0002737177749 Umur : 22 tahun 3 bulan 17 hari
NIK : 3603306010000006 Tanggal Pelayanan : 06/02/2023
Nama : ASTURI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : damprit
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: TAK

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z32.1 - Pregnancy confirmed Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 16 minggu

Tenaga Kesehatan : SRI WULANDARI, SST

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SRI WULANDARI, SST

25/02/2023 10:18:13