Formulir Klaim Pelayanan Primer

02230006 - PUSKESMAS CIPADU

Identitas Pasien No Kunjungan: 022300061123Y001281

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/07/1987

Nomor Kartu Peserta : 0001643573913 Umur : 36 tahun 4 bulan 11 hari
NIK : 3671134307870002 Tanggal Pelayanan : 14/11/2023
Nama : RENI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. PONCOL
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: lepas pasang implant

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 112 mmHg Diastole : 72 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 79.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 22.04 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.0 - General counselling and advice on contraception Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan Implant

Tenaga Kesehatan : WENI SAGITA RIZKI DWIYANTI

Biaya yang diajukan : Rp105.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ WENI SAGITA RIZKI DWIYANTI

11/12/2023 10:23:47