Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CreatePDF - 2022-09-14T203216.376

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    5 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi ringkasan pemeriksaan kehamilan pasien bernama Juwita Restu Ningrum. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan usia kehamilan 39 minggu. Diagnosa utama adalah screening antenatal dan tidak ditemukan diagnosa sekunder. Biaya pelayanan ANC IV sebesar Rp50.000 diajukan untuk penagihan.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi ringkasan pemeriksaan kehamilan pasien bernama Juwita Restu Ningrum. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan usia kehamilan 39 minggu. Diagnosa utama adalah screening antenatal dan tidak ditemukan diagnosa sekunder. Biaya pelayanan ANC IV sebesar Rp50.000 diajukan untuk penagihan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    CreatePDF - 2022-09-14T203216.376

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    Formulir ini berisi ringkasan pemeriksaan kehamilan pasien bernama Juwita Restu Ningrum. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan usia kehamilan 39 minggu. Diagnosa utama adalah screening antenatal dan tidak ditemukan diagnosa sekunder. Biaya pelayanan ANC IV sebesar Rp50.000 diajukan untuk penagihan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA


    Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380922P000128

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 18/01/2001


    Nomor Kartu Peserta : 0001274210954 Umur : 21 tahun 7 bulan 22 hari
    NIK : 3602045801010002 Tanggal Pelayanan : 09/09/2022
    Nama : JUWITA RESTU NINGRUM Jenis Pelayanan : RJTP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP HAMBERANG
    Nomor HP : 085887938945

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

    Anamnesa: G1P0A0

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
    Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 156 cm - -
    Berat Badan : 67.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 27.53 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
    -
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 39 minggu

    Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

    Biaya yang diajukan : Rp50.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

    14/09/2022 20:32:10

    Anda mungkin juga menyukai