Formulir Klaim Pelayanan Primer

21071302 - BUKO
Identitas Pasien No Kunjungan: 210713020522P000252

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 27/07/1988

Nomor Kartu Peserta : 0000908755312 Umur : 33 tahun 9 bulan 17 hari
NIK : 7108066707860001 Tanggal Pelayanan : 13/05/2022
Nama : HIDAYAT LAJULU Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BUKO UTARA
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KONTROL KEHAMILAN, MUAL DAN MUNTAH

Anamnesa: G3P2A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 88.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 8 minggu

Tenaga Kesehatan : SRIYULIANTI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SRIYULIANTI

13/06/2022 15:20:11