BUKTI KEPERAWATAN PESERTA KIS / BPJS / ASKES / JAMKESMAS

Rumah Sakit / Puskesmas : Puskesmas Buko

Surat Jaminan :
Nama Peserta :
Peserta Istri / Suami / Anak :
No. Kartu KIS/BPJS/ASKES/JAMKESMAS :

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. RM :
Diagnosa Kebidanan :

Ruang / Tempat Jumlah Hari Jenis Pelayanan Tanda Tangan &

Perawatan Masuk PKM Keluar PKM Rawat Nama Dokter / Ket
Petugas

PELAYANAN PAKET DAN LUAR PAKET YANG DIBERIKAN

Tanggal Pelayanan Paket / Tanda Tangan dan Tanda Tangan dan
Pelayanan LP Uraian Pelayanan Nama Peserta Nama Dokter /
Petugas

Mengetahui, Tanggal, 2023

Kepala Rawat Inap / Perawat Bidan Pelayanan Telah Diterima

…………………………………………… ……………………………………