Formulir Klaim Pelayanan Primer

21071302 - BUKO
Identitas Pasien No Kunjungan: 210713020522P000200

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/04/1995

Nomor Kartu Peserta : 0001066913076 Umur : 27 tahun 1 bulan 9 hari
NIK : 7108065004950001 Tanggal Pelayanan : 10/05/2022
Nama : JULIANTI SAHAPALI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN I
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KONTROL KEHAMILAN

Anamnesa: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 81.00 cm IMT : 28.06 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- EDUKASI
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 10 minggu

Tenaga Kesehatan : NINING HARMAIN, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NINING HARMAIN, Amd.Keb

31/05/2022 11:44:59