Formulir Klaim Pelayanan Primer

13040201 - BALEN
Identitas Pasien No Kunjungan: 130402010720P001112

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/12/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000748509794 Umur : 25 tahun 7 bulan 9 hari
NIK : 3522137112940010 Tanggal Pelayanan : 10/07/2020
Nama : CICIK INDRAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BULAKLO RT 003 RW 01
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: TAA

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Hidung: Jantung:
Sistole : 108 mmHg Diastole : 65 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm - -
Berat Badan : 38.50 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 1.00 cm IMT : 16.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O00.0 - Abdominal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 18 minggu

Tenaga Kesehatan : ELY NOR FAJRIYAH

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ELY NOR FAJRIYAH

10/07/2020 10:24:40