Formulir Klaim Pelayanan Primer

02761804 - KATOBENGKE
Identitas Pasien No Kunjungan: 027618041022P000355

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/12/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002174037221 Umur : 29 tahun 10 bulan 8 hari
NIK : 8208025112990001 Tanggal Pelayanan : 19/10/2022
Nama : FATMALA SARI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. ALKAUSAR
Nomor HP : 085283446973

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 85.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
SF, Calac, Vit. B.Complex
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 33 minggu

Tenaga Kesehatan : ALFITRI.S.ST

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ALFITRI.S.ST

28/10/2022 23:03:48