Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0012792 - FITRIANI, AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00127920622P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/11/1989

Nomor Kartu Peserta : 0000966023739 Umur : 32 tahun 6 bulan 28 hari
NIK : 7601095211890001 Tanggal Pelayanan : 10/06/2022
Nama : SUDARNIK Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL KAKATUA
Nomor HP : 082129937855

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: SAKIT PERUT BAGIAN BAWAH

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 24.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
FERRO SULFAT,CALSIUM LAKTAT
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 39 minggu

Tenaga Kesehatan : FITRIANI, Amd. kEB

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ FITRIANI, Amd. kEB

20/06/2022 21:32:03