Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    emmae wahyu
    6 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    emmae wahyu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    MAMUJU
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2308000038903 Tanggal Pengajuan : 13/09/2023

    Provider : FITRIANI, Amd. kEB Tanggal Setuju : 13/09/2023


    Faskes Induk
    Bulan Pelayanan : August 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 16

    Total Tagihan : Rp. 1.080.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00127920823P000001 RAHMINA 14/08/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000002 ASTRIANI 15/08/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000003 WAHYUNI 15/08/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000004 DEWI ANGRAENI 15/08/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000005 HAJRINA 19/08/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000006 FARIDHA FARADILLAH 13/08/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000011 RASMI MAYASARI N 30/08/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000012 ARDIATUL AMINAH 28/08/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000013 RAMLIANI 25/08/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000014 ULFHA SELFYA 25/08/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000015 A. KIPRAH 24/08/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000016 MAWADDA R 24/08/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000019 SRI LESTARI 24/08/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) REZA FAJRIANI Rp. 50.000

    B00127920823P000020 SRI LESTARI 28/08/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) REZA FAJRIANI Rp. 50.000

    B00127920823P000021 HAFSAH H 31/08/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000

    B00127920823P000022 YULIANA 31/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan REZA FAJRIANI Rp. 70.000
    Tanggal terima FPK, Tanggal, 13/09/2023
    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai