BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2308000033168

Provider : HARUAI

Bulan Pelayanan : August 2023

Pelayanan : RITP

Total Data : 22

Total Tagihan : Rp. 13.000.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

171103010823P000609 BAHANI (0002720400445) 17/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 250.000

171103010823P000609 BAHANI (0002720400445) 17/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 250.000

171103010823P000610 MASTINA (0003224071607) 18/08/2023 19/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 250.000

171103010823P000610 MASTINA (0003224071607) 18/08/2023 19/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 250.000

171103010823P000611 SYAKIEB SULAIMAN (0003542340284) 16/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 500.000

171103010823P000611 SYAKIEB SULAIMAN (0003542340284) 16/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 500.000

171103010823P000612 RUTIMAH (0000894804344) 15/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

171103010823P000612 RUTIMAH (0000894804344) 15/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

171103010823P000613 ALIQA ZAHIRA FARIZA (0002062247196) 15/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

171103010823P000613 ALIQA ZAHIRA FARIZA (0002062247196) 15/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

171103010823P000614 MASLIANI (0002933976982) 13/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

171103010823P000614 MASLIANI (0002933976982) 13/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

171103010823P000615 FAQIH QORI IBRAHIM (0002933977048) 13/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

171103010823P000615 FAQIH QORI IBRAHIM (0002933977048) 13/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000

MUHAMMAD ERWANSYAH PERDANA

171103010823P000616 14/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 500.000
(0002038731783)
MUHAMMAD ERWANSYAH PERDANA
171103010823P000616 14/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 500.000
(0002038731783)
mUHAMMAD NABIL ASSYAUQI
171103010823P000617 16/08/2023 19/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000
(0003279301997)
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

mUHAMMAD NABIL ASSYAUQI

171103010823P000617 16/08/2023 19/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 750.000
(0003279301997)

171103010823P000618 RUBIAH (0001924201866) 14/08/2023 19/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 1.250.000

171103010823P000618 RUBIAH (0001924201866) 14/08/2023 19/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 1.250.000

171103010823P000619 HERLIANSYAH (0002720114054) 17/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 250.000

171103010823P000619 HERLIANSYAH (0002720114054) 17/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 250.000

171103010823P000620 JAHRIP (0002637548897) 14/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 1.000.000

171103010823P000620 JAHRIP (0002637548897) 14/08/2023 18/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 1.000.000

171103010823P000621 RAHMAD TULLAH (0002639197102) 14/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 500.000

171103010823P000621 RAHMAD TULLAH (0002639197102) 14/08/2023 16/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 500.000

171103010823P000654 DARMAWATI (0002474297807) 01/08/2023 04/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 750.000

MUHAMMAD MAJIDAN HANAFI

171103010823P000655 02/08/2023 04/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 500.000
(0002720068424)

171103010823P000656 ALI SEDO (0002849388884) 03/08/2023 05/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 500.000

171103010823P000657 AHMAD SAUGI (0003225301942) 03/08/2023 05/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 500.000

171103010823P000658 AHMAD GAZALI FIKRI (0002922793097) 03/08/2023 04/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 250.000

171103010823P000659 HERY EFRIANSAH (0000124964436) 07/08/2023 09/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 500.000

171103010823P000660 JAYANTI ASTUTI SARIFA (0002202306862) 04/08/2023 07/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 750.000

171103010823P000661 HATMAWATI (0001476410512) 08/08/2023 10/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 500.000

171103010823P000662 Dony Nurwanto (0001590266529) 08/08/2023 10/08/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 500.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 09/09/2023

Verifikator Pengaju Klaim