Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

ENDE
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2302000045785

Provider : POTA

Bulan Pelayanan : February 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 17 Total Data : 17 Layak : 17 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 13.600.000 Total Tagihan : Rp. 13.600.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

NURJANNAH KAMAHI
241005020223P000226 26/02/2023 28/02/2023 Rp. 800.000 Layak
(0001277768226)

241005020223P000227 siti fauzah (0003296075466) 20/02/2023 23/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000228 yulianti (0003500199101) 01/02/2023 03/02/2023 Rp. 800.000 Layak

RADELDIS G NGGOMA
241005020223P000229 03/02/2023 05/02/2023 Rp. 800.000 Layak
(0000871327585)

241005020223P000230 RUBIATI (0002820738363) 04/02/2023 05/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000231 SRIYANTI (0003158769677) 10/02/2023 12/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000232 RUSMINI AHMAD (0002957596334) 17/02/2023 19/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000233 KAMURIA (0000870093077) 04/02/2023 06/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000234 hidayani (0003295132953) 01/02/2023 03/02/2023 Rp. 800.000 Layak

SELNIANATSIA SENI
241005020223P000235 12/02/2023 14/02/2023 Rp. 800.000 Layak
(0000870200559)

241005020223P000236 JUMIATI (0001062648549) 11/02/2023 13/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000244 MARHANA (0002957596795) 13/02/2023 15/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000245 SITI NURMI (0000870298233) 04/02/2023 06/02/2023 Rp. 800.000 Layak

marai simpliana leni


241005020223P000246 15/02/2023 17/02/2023 Rp. 800.000 Layak
(0003295416903)

241005020223P000247 SAHUDA (0000871755761) 21/02/2023 23/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000248 FIRA YUNIAR (0000871086881) 15/02/2023 16/02/2023 Rp. 800.000 Layak

241005020223P000251 ANITA (0001062648551) 06/02/2023 08/02/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


Tanggal Selesai Verifikasi 05/07/2023 Pada Tanggal 05/07/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


Mariana Hery Edi Sah Riana

Anda mungkin juga menyukai