Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Doni Baget
    5 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (11)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Doni Baget

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    PONTIANAK
    HASIL VERIFIKASI
    PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2401000037283

    Provider : Jelimpo

    Bulan Pelayanan : January 2024

    Pelayanan : RJTP

    Pelayanan Verifikasi

    Total Data : 29 Total Data : 26 Layak : 26 Tidak Layak : 3

    Total Tagihan : Rp. 1.600.000 Total Tagihan : Rp. 1.420.000 Pending : 0 DIspute : 0

    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

    025900220124P000237 NOR SALMIAH (0002993142791) 10/01/2024 10/01/2024 Rp. 290.000 Layak

    025900220124P000473 BELIANDI ROBI (0002993213621) 19/01/2024 19/01/2024 Rp. 290.000 Layak

    025900220124P000721 PETRONILA (0002822631107) 10/01/2024 10/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000722 MULIANI (0003135874037) 12/01/2024 12/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000723 JULIANA (0002437243874) 15/01/2024 15/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000724 ELVI (0001590377872) 15/01/2024 15/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000725 ANASTASIA (0002993124666) 15/01/2024 15/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000726 YOSSIE AKIAN (0002249593964) 15/01/2024 15/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000727 LISA (0002924795553) 15/01/2024 15/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000728 MONIKA SUSANA (0002993124273) 09/01/2024 09/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000729 LUSIA (0002993136399) 24/01/2024 24/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000730 MANJING (0000873601615) 18/01/2024 18/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000731 ANIS (0002993122337) 25/01/2024 25/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000732 EMERITA ITA (0002848888552) 19/01/2024 19/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    025900220124P000733 INSO (0002924796508) 19/01/2024 19/01/2024 Rp. 20.000 Layak

    AGUSTINA MULISNA
    025900220124P000734 22/01/2024 22/01/2024 Rp. 20.000 Layak
    (0002252881271)
    NELLY AGUSTIN. M
    025900220124P000735 16/01/2024 16/01/2024 Rp. 20.000 Layak
    (0002501983315)

    025900220124P000744 LENA RAHAYU (0002993434492) 23/01/2024 23/01/2024 Rp. 60.000 Layak

    Terdapat tagihan jenis ANC yang


    025900220124P000745 FLAVIANA IDITA (0001885966749) 09/01/2024 09/01/2024 Rp. 60.000 Tidak Layak sama di FKTP Jelimpo (02590022)
    pada tanggal 31/07/2023

    025900220124P000746 RAHEL SUMIATI (0002993439857) 19/01/2024 19/01/2024 Rp. 60.000 Layak

    025900220124P000747 LUNIATI (0000874107527) 19/01/2024 19/01/2024 Rp. 60.000 Layak

    INDAH PRATIWI BR SEMBIRING


    025900220124P000748 15/01/2024 15/01/2024 Rp. 60.000 Layak
    (0002470120806)

    Terdapat tagihan jenis ANC yang


    WILHELMINA SUSI
    025900220124P000749 15/01/2024 15/01/2024 Rp. 60.000 Tidak Layak sama di FKTP Jelimpo (02590022)
    (0001590381257)
    pada tanggal 14/12/2023

    Terdapat tagihan jenis ANC yang


    025900220124P000750 RASTINA (0000874409152) 02/01/2024 02/01/2024 Rp. 60.000 Tidak Layak sama di FKTP Jelimpo (02590022)
    pada tanggal 25/09/2023

    025900220124P000751 MARSA RITA (0003331954539) 12/01/2024 12/01/2024 Rp. 60.000 Layak

    025900220124P000752 RITA (0002690146563) 20/01/2024 20/01/2024 Rp. 60.000 Layak


    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

    025900220124P000755 LEHA (0001590381303) 02/01/2024 02/01/2024 Rp. 60.000 Layak

    025900220124P000756 EGA SRIWANI (0000874433316) 09/01/2024 09/01/2024 Rp. 60.000 Layak

    025900220124P000757 IIN SUSANTI (0002822623468) 10/01/2024 10/01/2024 Rp. 60.000 Layak

    Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


    Tanggal Selesai Verifikasi 19/02/2024 Pada Tanggal 19/02/2024

    Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


    Devi Liani Dr. Julianto Me

    Anda mungkin juga menyukai