BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2310000035907

Provider : ITA MAYA PUSPITASARI

Bulan Pelayanan : October 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 10 Total Data : 10 Layak : 10 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 8.000.000 Total Tagihan : Rp. 8.000.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

DEDE SRIRAHAYU
B00112541023P000001 14/10/2023 16/10/2023 Rp. 800.000 Layak
(0003541885413)

B00112541023P000002 SENI (0001991525343) 16/10/2023 17/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00112541023P000003 TUTI SUTIASIH (0000431365375) 05/10/2023 07/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00112541023P000004 SITI PATIMAH (0000498160282) 11/10/2023 12/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00112541023P000005 HENI (0003544371527) 16/10/2023 17/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00112541023P000006 RESTI (0000431865033) 21/10/2023 21/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00112541023P000031 GINA YUNIA (0002747871461) 08/10/2023 09/10/2023 Rp. 800.000 Layak

NENG WINDA PRATIWI

B00112541023P000032 17/10/2023 18/10/2023 Rp. 800.000 Layak
(0002133821902)

B00112541023P000033 NURYANI (0003544415548) 09/10/2023 11/10/2023 Rp. 800.000 Layak

B00112541023P000034 ANI LASARI (0003544445272) 23/10/2023 24/10/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi
29/11/2023 Pada Tanggal 29/11/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Asep Supriyadi Lusi Santiani,SE