Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 012109020519P000005

012109020519P000005
FKTP : KERSAMENAK(01210902)

Kabupaten / Kota :
KAB. GARUT(0121)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : BBKPM GARUT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JAJANG HERI Umur : 41 Tahun : 01-Nov-1977

No. Kartu BPJS : 0000425044934 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Interstitial pulmonary disease,
unspecified (J84.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 06 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-May-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 11:00

dr. Dedi Rahmat
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JAJANG HERI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)