Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang BANJAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0518B0040519Y000037

FKTP : Klinik Ansena(0518B004)
Kabupaten/Kota : KAB. PANGANDARAN(0518)

Kepada Yth. TS Dokter / : UROLOGI

Di : RSU PERMATA BUNDA CIAMIS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : ELI SUMARNA Umur : 45 Tahun 09-Jul-1973

No. Kartu BPJS : 0000171624879 Status : 2 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Calculus of kidney (N20.0) Catatan :

Telah diberikan : renax,scopnma plus,eperisone

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 10 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung 15 May 2019

Jadwal Praktek Rabu : 13:00 - 15:00 RINA VERIANY, dr

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 07 August 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ELI SUMARNA

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)