Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang TULUNGAGUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131211010123P000377

*131211010123P000377*
FKTP : Nawangan(13121101)

Kabupaten / Kota :
KAB. PACITAN(0181)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSU AISYIYAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KANIATIN Umur : 46 Tahun : 14-Jun-1976

No. Kartu BPJS : 0003175941734 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Benign neoplasm of ovary (D27)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 14:00 - 17:00

dr. Dwi Heppy Kresnawanto
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KANIATIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)