Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang MANADO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 031010000623P000032

*031010000623P000032*
FKTP : POLI POLAIR BITUNG(03101000)

Kabupaten / Kota :
KOTA BITUNG(0310)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS SENTRA MEDIKA MINUT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DARWIN Umur : 53 Tahun : 11-Sep-1969

No. Kartu BPJS : 0001094717992 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified
(N18.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Jun-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 15:00, 13:00 - 21:00;14:00 - 17:00

CHRISTY ELISABET TUMBELAKA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DARWIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)