Rumah Sakit SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN PULANG

Bhakti Mulia DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Jl. Aipda KS Tubun No. 79, Jakarta 11410
Tlp. (021) 5481625, Fax (021) 5331544

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….
Tempat / tanggal lahir : …………………………………. (L/P)
No. Rekam Medik : ………………………………….
Rawat di Ruangan : ………………………………….

Untuk izin pulang sementara (Cuti perawatan) karena kepentingan :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Dalam waktu ............ hari ( ................. s/d .................... ) Pukul ......... WIB.
Selama berada di luar RS. Bhakti Mulia yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah
sebagai berikut :

Nama : ………………………………….
No. KTP / SIM / Pasport : ………………………………….
Hubungan dengan pasien : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Selama berada di luar RS. Bhakti Mulia beralamat di :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Nomor telepon yang bisa dihubungi : ...........................

...........................

Jakarta, ................................

Pemohon

……………………….............

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis Pasien.