Nomor : B/ / RSBM / IX / 2016

Perihal : Visum et Repertum Luka Atas Nama: Setya Dharma

Lampiran : -

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini: dr.Merylla Jane, dokter umum di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhakti
Mulia Jakarta, atas Permintaan dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA
RESORT METROPOLITAN JAKARTA BARAT, dengan Nomor: VER/162/IX/2016/RES JAK-BAR, tanggal 16
September 2016, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 16 September 2016 (Enam belas September
dua ribu enam belas), pukul 24.00 (dua puluh empat nol nol) Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah
Sakit Bhakti Mulia Jakarta, telah melakukan Pemeriksaan Luar dengan Nomor Registrasi 106244, yang menurut
surat tersebut adalah bernama Setya Dharma, jenis kelamin laki-laki, berusia tiga puluh enam tahun, Warga Negara
Indonesia, Agama Budha, beralamatkan di Apartemen City Park Tower 6/15/7. RT 009/014. Cengkareng Timur.
Cengkareng. Jakarta Barat.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR

Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan tampak sakit ringan, Korban mengeluhkan nyeri pada pipi kiri
dan bagian belakang kepala, disertai dengan mual dan pusing.------------------------------------------------------------------
Pada korban ditemukan:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada pipi sebelah kiri, didapatkan luka memar dan bengkak, dengan ukuran 3cmx3cmx0,2cm, disertai nyeri.-
2. Pada kepala bagian belakang bawah, didapatkan nyeri tekan, tidak terdapat bengkak.------------------------------
Terhadap Korban diberikan pengobatan berupa obat anti nyeri yaitu mefinal tiga kali sehari dan obat untuk
mengurangi pembengkakan yaitu dexametason tiga kali sehari.----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan Korban Laki-laki berusia tiga puluh enam tahun ini ditemukan luka memar,bengkak, dan nyeri
pada pipi kiri. Cedera tersebut tidak mengakibatkan halangan dalam menjalankan Pekerjaan jabatan/pencaharian
untuk sementara waktu.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan.-----------------------

Jakarta, 19 September 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. Merylla Jane