Contoh Visum

R/---VER-PPT-KSA/---/20--
Halaman 1 dari 2 halaman

RUMAH SAKIT / PUSKEMAS

____________________________________
Nomor : R/--/VER-PPT-KSA/---/ 20----
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n:

PRO JUSTITIA
--------- , ----------------

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Eka Kurniawan, dokter di Puskesmas Wawo,
berdasarkan atas permintaan tertulis dari Sektor Kepolisian Wawo, dengan suratnya nomor
------------------, tertanggal --------- dua ribu --------- mengenai permintaan visum tersebut di
atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ------------------------- dua ribu
--------- pukul ------------------ Waktu Indonesia bagian ---------, bertempat di
---------------------------- Rumah Sakit/ Puskesmas --------------, telah melakukan pemeriksaan
atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :
--------------------------------------

Nama : NN ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 13 tahun --------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia---------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta Selatan--------------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : -------------------------------------------------------------------------------

Sejak hari Selasa hingga Jumat, tanggal dua puluh delapan hingga tiga puluh satu Oktober
tahun dua ribu empat belas kabur dari rumah dan pergi bersama pacarnya yang dikenal
melalui broadcast message di BBM ke kos pacar korban yang sudah dewasa. Pada hari
rabu, tanggal dua puluh Sembilan Oktober tahun dua ribu empat belas, sekitar pukul dua
puluh tiga Waktu Indonesia Barat, korban mengaku dicium di bibir, payudara, kemudian
payudaranya diremas oleh pelaku. korban mengaku disuruh memegang kemaluan pelaku.
Pada hari kamis, tanggal tiga puluh Oktober tahun dua ribu empat belas, sekitar pukul dua
puluh tiga Waktu Indonesia Barat, korban mengaku bibir dan payudaranya dicium, lalu
diremas oleh pelaku, kemudian kemaluan korban dimasuki tangan pelaku dan korban
diminta memegang kemaluan pelaku. Korban mengaku setelah kejadian tersebut mengeluh
nyeri di kemaluan. Korban mengaku berpacaran dengan pelaku sejak tanggal dua puluh
delapan Oktober tahun dua ribu empat belas. Korban mengaku sebelumnya tidak pernah
melakukan persetubuhan.
 R/---VER-PPT-KSA/---/20--
Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------

Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil, dan kooperatif. Laju nadi
delapan puluh lima kali per menit, laju nafas lime belas kali per menit, suhu tiga puluh enam
derajat Celsius.
Kelainan/perlukaan dan kelainan pada alat kelamin lain harap perhatikan gambar dan
dideskripsikan sesuai aturan pemeriksaan forensik.

Status Genitalia :
- Bagian luar : pada daerah sekitar paha, vulva dan perineum tidak
didapatkan adanya luka……………………………………………………………...
- Selaput dara : Diselaput dara Pada arah jam 5, terdapat luka robek lama…

1. Pada dada kiri 10 cm dari puncak bahu 5 cm dari GPD, terdapat memar berwarna
kehijauan, bentuk lonjong dengan batas tegas, tidak bengkak dan didapatkan nyeri
tekan ukuran +- 4x5 cm………………………………………………………………………...
2. Pada Dada kanan 8 cm dari tulang selangka dan 5 cm dari GPD, terdapat memar
kehijauan, bentuk lonjong dengan batas tidak tegas, tidak bengkak, dan terdapat nyeri
tekan, ukuran +- 7 x 6 cm………………………………………………………………………
3. Pada dada kanan atas 2 cm dari tulang selangka, 6 cm dari GPD terdapat memar
kehijauan batas tidak tegas berbentuk bulat, tidak bengkak, terdapat nyeri tekan
ukuran +- 2 x 3 cm………………………………………………………………………………

KESIMPULAN :
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang anak Perempuan, yang menurut keterangan
berusia tiga belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada dada kanan
dan dada kiri depan, ditemukan luka robek lama pada selaput dara akibat kekerasan tumpul.

Dokter tersebut di atas

dr. Eka Kurniawan

NIP 198607198607172017051001