Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 5 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr.Sunari I. Ali Dokter

umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum:--- /--- / --- / --- / --- / ,tertanggal Enam bulanFebruari tahun dua
ribu dua puluh, maka berdasarkan surat tersebut denganini telah dilakukan
pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil
pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat
dengan nomor rekam medis……dengan identitas berdasarkan surat permintaan
visum tersebut sebagaiberikut: -----------------
Nama : Nn. A---------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur :Dua puluh tahun ------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat :Desa Loli--------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum :--- /--- / --- / --- / --- / Res Donggalapasien mengalami
perdarahan pada alat kelaminyang terjadi pada hari Kamis tertanggal Enam bulan
Februari tahun dua ribu dua puluh, pukultujuh lewat enam belas menitwaktu
Indonesia bagian tengah.------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN ------------------------------------------
Tanggal pemeriksaan Enam bulan Februari tahun dua ribu dua puluh, pukultujuh
lewat tigapuluh menit waktu Indonesia bagian tengah. --------------------------------------

Ke Halaman 2 dari 5 Halaman Anamnesis

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 5 halaman

Anamnesis (menurut pengakuan teman pasien) :Pasien perempuan usia dua puluh
tahun diantar oleh temannya ke Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota dengan
keluhan perdarahan pada jalan lahir yang terjadi pada hari kamis tanggal enam
bulan Februari tahun dua ribu dua puluh pukul tujuh lewat enam belas menit waktu
indonesia bagian tengah yang terjadi di kos pasien. Pasien ditemukan di kamar
kostnya oleh temannya saat mau meminjam setrika baju dalam kondisi tidak
sadarkan diri. Temannya kaget melihat keadaan tersebut dan langsung membawa
temannya ke rumah sakit. Pada malam sebelum kejadian terdengarsuara
pertengkaran yang diduga kekasih korban. Dalam beberapa hari belakangan korban
tampak menutup diri dari teman dan tetangga kosnya dan tidak masuk kuliah.
Menurut pengakuan pasien sudah tidak mendapatkan haid sejak dua bulan yang
lalu. Riwayat haid pasien teratur tiap bulan dan tidak sementara menjalani
pengobatan apapun dan pasein tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Menurut
pasien, tiba-tiba merasakan nyeri perut hebat setelah meminum obat yang dibelinya
di apotek. Pasein tidak mengingat nama obat yang dibelinya. ------------------------------
------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah SakitUmum Daerah
Kabelota pukultujuh lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.-----------
a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran :Sadar Penuh, Glasglow Coma Scale empat belas (Eye
response empat, Motoric response lima, Verbal response lima). -----------------
- Keadaan umum : Tampak lemas -----------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus sepuluh perdelapanpuluh milimeter air raksa --
Nadi : Delapan puluh delapan kali per menit, reguler, kuat
angkat -------------------------------------------------------------------------------------------
Pernafasan : Dua puluh sembilankali per menit-----------------------------
Suhu : Tiga puluh sembilanderajat selcius---------------------------
b. Pemeriksaan luka : -------------------------------------------------------------------
----
1. Wajah --------------------------------------------------------------------------------------------
Tampak dua luka lecet pada bagian pelipis diujung alis sebelah kanan yang
berada diujung alis atas dan pada kelopak mata bagian bawah sebelah
kanan. Ukuran luka pada bagian pelipis atas (alis) panjang dua sentimeter

Ke Halaman 3 dari 5 Halaman sebelah...

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 5 halaman

dan lebar enam sentimeter. Ukuran luka pada kelopak mata bagian bawah
sebelah kanan panjang dua sentimeter dan lebr tiga senimeter. Kedua tepi
luka tidak rata, berbatas tegas, tidak ada perdarahan aktif dan tidak ada
jembatan jaringan. Daerah disekitar luka tampak bersih, pada pemeriksaan
mata tidak ditemukan kemerahan di bilik mata depan antara selaput bening
mata (kornea), selaput pelangi (iris) dan lapisan bawah bola mata putih
(subkonjungtiva), pemeriksaan reflex cahaya langsung maupun tidak
langsung normal, ukuran biji mata (pupil) sekitar dua koma lima millimeter,
pemeriksaan tajam penglihatan (visus) enam per enam, tidak didapatkan
penglihatan ganda (diplopia), pemeriksaan gerakan bola mata ke segala arah
dan pemeriksaan gerakan otot kelopak mata tidak ada kelemahan untuk
menutup dan membuka (normal). Tidak terdapat adanya gemeretak tulang. -
2. Alat kelamin luar --------------------------------------------------------------------------------
Terdapat satu luka terbuka pada daerah alat kelamin bagian luar arah jam
enamberbentuk memanjang sampaike tepi atas lubang dubur, berwarna
kemerahan, dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma
limasentimeter,bentuk tidak teratur, tepi rata, tampak adanya perdarahan
yang tidak aktif,tidak terdapatjembatan jaringan, sekitar luka tampak
kemerahandan ada pembengkakan pada bibir kemaluan besar (labia
Mayora). -----------------------------------------------------------------------------------------
3. Alat kelamin dalam ----------------------------------------------------------------------------
Pada alat kelaminbagian dalam tampak luka terbuka pada selaput dara
(hymen) di arah jam lima dan jam enam, berwarna kemerahan, bentuk tidak
beraturan, tepi tidak rata, tampak perdarahan aktif pada liang senggama
(canalis vaginalis), dengandarah berwarna merah terang,Tampak kemerahan
pada bagian pertemuan antara kedua bibir kecil kemaluan atas (klitoris).
Tidak ditemukan lendir dan cairan lainnya.-----------------------------------------------
4. Kaki : terdapat satu luka terbuka pada kaki sebelah kanan atas luka
berbentuk celah menganga dengan panjang Sembilan sentimeter dan lebar
dua sentimeter, kedalaman satu sentimeter. Setelah dirapatkan panjang luka
sepuluh sentimeter. Tepi luka rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit, lemak
dan otot. Dasar luka terdiri dari jaringan otot dan bekuan darah berwarna
merah kehitaman. Jembatan jaringan tidak ada. Kedua ujung luka tajam.
Perdarahan aktif tidak ada. Daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan

Ke Halaman 4 dari 5 Halaman kemerahan...

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 5 halaman

(kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak terdapat

gemeretak dan patah tulang.
5. Pada daerah tubuh bagian luar lainnya, selain yang telah disebutkan diatas,
tidak ditemukan adanya tanda – tanda kelainan (normal) atau tidak ditemukan
ditemukan perlukaan baru (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya), tidak ditemukan adanya gemeretak tulang.-----------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang :-------------------------------------------------------------------------
- Pemeriksaan darah lengkap, hemoglobin sepuluh, sel darah putih dua
belas ribu, trombosit tiga ratus ribu.----------------------------------------------------
- Pemeriksaan Kehamilan (Plano test) Positif-----------------------------------------
d. Anjuran Pemeriksaan : Pemeriksaan Ultrasonografi----------------------------------------
e. Penanganan dan tindakan : ---------------------------------------------------------------------
- Pemasangan oksigen empat liter per menit melalui nasal canul--------------------
- Pemasangan infuse dua line dengan ringer laktat diguyur dua kolf, lanjut dua
pulu delapan tetes permenit di line pertama----------------------------------------------
- Pemasangan kateter---------------------------------------------------------------------------
- Pemberian obat suntikan melalui pembuluh darah yaitu anti perdarahan
(asam traksenamat) lima ratus milligram per delapan jam,penghilang nyeri
(ketorolac) tiga puluh milligram per delapan jam, antibiotik (ceftriaxon) satu
gram per dua belas jam di skin tes terlebih dahulu, dan obat penurun demam
(paracetamol) lima ratus milligram melalui infus.---------------------------------------
- Pasien dipindahkan ke ruang perawatan sementara observasi tanda vital dan
hitung balance cairan---------------------------------------------------------------------------
- Konsultasi ke dokter spesialis kandungan untuk dilakukan kuretase -------------
--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal Enam bulan Februari tahun
dua ribu dua puluh, pukul tujuh lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian
tengahpada seorangperempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum
dariKepolisian Daerah Sulawesi Tengah ResorDoggala sektorBanawaNomor Surat
Permintaan Visum:--- / ---- / --- / --- / ---- / Res Donggala, bernamaNn. A, berumur
dua puluh tahun. -----------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan adanya luka lecet pada bagian pelipis diujung bawah alis sebelah
kanan dan pada kelopak mata bagian bawah sebelah kanan (bukti point b.1),

Ke Halaman 5 dari 5 Halaman adanya...

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 5 dari 5 halaman

adanya luka robek baru pada alat kelamin bagian luar (bukti point b.2) dan terdapat
dua luka robek baru dan lama pada selaput dara (bukti point b.3) dan luka terbuka
pada kaki kanan atas (bukti point b.4) yang diakibatkan persentuhan trauma tajam.
Hasil pemeriksaan kehamilan (plano tes) menujukan adanya kehamilan-----------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 06 Februari 2020

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Sunarti I. Ali
NIP. 197903092008042001 14 17 777 14 267