Bab 3

ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER

DENGAN
GANGGUAN METABOLISME BESI

Patogenesis dasar dari kelompok anemia ini ialah berkurangnya

penyediaan besi atau gangguan utilisasi besi oleh progenitor eritroid
dalam sumsum tulang. Anemia hipokromik mikrositer dengan
gangguan metabolisme besi merupakan penyebab anemia tersering
yang dijumpai, baik dalam praktek klinik maupun di lapangan.l-6
Termasuk dalam kelompok ini ialah:
1. Anemia defisiensi besi
2. Anemia akibat penyakit kronik
3. Anemia sideroblastik.
ANEMIA DEFISIENSI BESI
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya
cadangan besi tubuh (dzpleted iron store) sehingga penyediaan besi
untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan
hemoglobin berkurang. Kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromik
mikrositer, besi serum menurun, TIBC (total iron binding capacity)
meningkat, saturasi transferin menurun, feritin serum menurun, pe-
ngecltan besi sumsum nrlang negatif dan adanya respon terhadap
pengobatan dengan preparat besi.
Anemia jenis ini merupakan anemia yang paling sering dijumpai,
terutama di negara-negara tropik atau negara dunia ketiga karena
sangat berkaitan erat dangan taraf sosial ekonomi. Anemia ini me-
ngenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak
kesehatan yang sangar merugikan serta dampak sosial yang cukup
serius.l-7

Metabolisme Besi
Besi merupakan trAce element yang sangat dibutuhkan oleh tubuh.
Besi di alam terdapat dalam jumlah yang cukup berlimpah. Dilihat
26
 Anemia Hipokromik Mikrositer 27
dari segi evolusinya, rnaka sejak awal manusia dipersiapkan untuk
menerima besi yang berasal dari sumber hewani, retapi kemudian
pola makanan berubah di mana sebagian besar besi berasal dari sumber
nabati, terutama di negara tropik, tetapi perangkat absorpsi besi
tidak mengalami evolusi yang sama, sehingga banyak menimbulkan
defisiensi besi.

Komposisi Besi dalam Tubuh

Besi terdapat dalam berbagai jaringan dalam tubuh, berupa: (1)
senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk senyawa yang
berfungsi dalam tubuh; (2) besi cadangan, senyawa besi yang
dipersiapkan bila masukan besi berkurang (3) besi transpo! besi yang
berikatan dengan protein terrentu dalam fungsinya untuk meng-
angkut besi dari satu komparremen ke kompartemen lainnya.
Besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bentuk logam
bebas (free iron), tetapi selalu berikatan dengan protein rertenru.
Besi bebas akan merusak jaringan, mempunyai sifat, seperti radikal
bebas. Thbel 3-1 menggambarkan komposisi besi pada seorang laki-
laki dengan berat badan 75 kg.Jumlah besi pada wanita pada umunr-
nya lebih kecil oleh karena massa tubuh yang juga lebih kecil.

Tabel 3-1
Kandungan Besi Seorang Laki-Laki dengan BB 75 kg
A Senyawa besi '''.' 'Hemoglobin 2300 mg
fungsional '' .', Mioglobin 320 mg
'- Ensim-ensim B0 mg'
B. Senyawa besi , , Transferin .
3mg
transportasi
C. Senyawa besi Feritin 700 mg
cadangan Hemosiderin 300 mg
Total 3803 mg

Absorpsi Besi
Tubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan dalam
usus. Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukan
proses absorpsi. Absorpsi besi paling banyak terjadi pada duodenum
28 Hematologi Klinik Ringkas

dan jejunum proksimal disebabkan oleh struktur epitel usus yang

memungkinkan untuk itu. Proses absorpsi besi dibagi menjadi 3
fase, yaitu:
1. Fase luminal besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian
siap diserap di duodenum. Besi dalam makanan terdapat dalam 2
bentuk sebagai berikut:
a. Besi heme: terdapat dalam daging dan ikan, proporsi absorpsinya
tinggi, tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga
mempunyai bioavailabilitas tinggi.
b. Besi nonheme: berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan,
proporsi absorpsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu
atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya rendah.
Tergolong sebagai bahan pemacu absorpsi besi adalah "ment
factori' dan vitamin C, sedangkan yang tergolong sebagai bahan
penghambat ialah tanat, phytat dan serat ffibre).
Dalam lambung karena pengaruh asam lambung *aka besi dilepaskan
dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi
bentuk feri ke fero yang siap untuk diserap.
2. Fase mukosal: proses penyerapan dalam mukosa usus yang
merupakan suatu proses aktif. Penyerapan besi terjadi terurama
melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Penyerap-
an terjadi secara aktif melalui proses yang sangar kompleks.
Dikenal adanya macosal bloch, suatu mekanisme yang dapat
mengatur penyerapan besi melalui mukosa usus.
3. Fase korporeal: meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi,
utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, serra penyimpanan
besi (storage) oleh tubuh.
Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian
basal epitel usus, memasuki kapiler usus, kemudian dalam darah
diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Tlansferin akan me-
lepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis.
Banyaknya absorpsi besi tergantung pada berikut:
1. Jumlah kandungan besi dalam makanan.
2. Jenis besi dalam makanan: besi heme atau nonheme
3. Adanya bahan penghambat aau pemacu absoqpsi dalam makanan.
 Anemia Hipokromik Mikrositer 29
4. Jumlah cadangan besi dalam tubuh.
5. Kecepatan eritropoesis.
Siklus Besi dalam Tubuh
Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang rerurup
yang diatur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilang-
an besi fisiologik bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari
berkisar antara 7-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang
sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin
akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari malaofag dalam
sumsum tulang sebesar 22 mg untuk ,dapat memenuhi kebutuhan
eritropoesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang terbentuk secara
efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg,
sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena
terjadinya eritropoesis inefekdf (hemolisis intramedular). Besi yang
terdapat pada eritrosit yang beredar, setelah mengalami proses penuaan

f Erit,op6sls
inetektit

Sum3um lulang

22

Gambar 3-1. Skema siklus perfukaran besi dalam tubuh

30 Hematologi Klinik Ringkas

juga akan dikembalikan pada malrofag sumsum tulang sebesar 17

mg sehingga dapat dilihat suatu lingkaran tertutup Qlosed circuit)
yang sangat efisien, seperti yang dilukiskan pada gambar 3-1.

Klasifikasi Defisiensi Besi Menurut Beratnya Defisiensi

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defi-
siensi besi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan, yait.t:l-6
1. Deplesi besi (iron depleted state): cadansan besi menurun, tetapi
penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu.
2. Eritropoesis defisiensi besi (iron defcient erythropoiesi): cadangan
besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu,
tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.
3. Anemia defisiensi besi: cadangan besi kosong disertai anemia
defisiensi besi.

Prevalensi Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering
dijumpai baik di klinik maupun di masyarakat. Dari berbagai data
yang dikumpulkan sampai saat ini, didapatkan gambaran prevalensi
anemia defisiensi besi seperti tertera pada tabel 3-2.

Etiologi Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan
besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan
menahun.'-6
1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang da-
pat berasal dari:

Tabel 3-2
8'e
Prevalensi Anemia Defisiensi Besi di Dunia
Afrika Amerika Latin lndonesia
Laki dewasa '' , 60/o 3o/a ,,',.':' ,;;,;,,,,.1 16-5'00/o
wanita takr h a:mil',''2o,/, 'll:lJo/o" ,i'.":' 25-48o/a
Wanitarhamil , '607q 39.46% '.". 46-920h
 Anemia Hipokromik Mikrositer 31

a. saluran cerna: akibat dari tukak peptik, kanker lambung,

kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing
tambang;
b. saluran ienimlia wanira: menorrhagia, atau merrorhagia;
c. saluren kemih: hematuria;
d. saluran napas: hemoptoe.
2. Faktor nurrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam ma-
kanan, atau kualitas bqsi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik
(rnakanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging).
3. Kebutuhan besi meningkat: seperti pada premaruritas, anak da-
lam masa pertumbuhan dan kehamilan.
4. Gangguan absorpsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis
kronik.
Pada orang dewasa, anemia defisiensi yang dijumpai di klinik
hampir identik dengan perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau
peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab urama. Penye-
bab perdarahan paling sering pada lakilaki ialah perdarahan gas-
trointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing
tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menor-
metrorhagia.

Patogenesis
Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadang
an besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini
disebut iron depbted state. Apabila kekurangan besi berlanjut terus
maka penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga me-
nimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis
belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai: iron deficient erythropoiesis.
Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut
sebagai iron drficiency anemia. Fada saat ini juga terjadi kekurangan
besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan
lejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.
Gejala Anemia Defisiensi Besi
.
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan
l-6
besar, yaitu:
32 Hematologl Klinik Ringkas

l. Gejala umum anemia

Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom ane-
mia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemo-
globin turun di bawah 7-B gldl. Gejala ini berupa badan lemah,
lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga men-
denging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar he-
moglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom
anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain
yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat.
2. Gejala khas akibat defisiensi besi
Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai
pada anemia jenis lain, seperti:
a. hoilonychza: kuku sendok (spoon nail): kuku menjadi rapuh,
bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip,
seperti sendok (gambar 3-2);
b. atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan meng-
kilap karena papil lidah menghilang;
c. stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut
sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan;
d. disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring;
e. atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.
Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson
Kelly: adalah kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipkromik
mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.
3. Gejala penyakit dasar
Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakir
yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misal-
nya, pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai
dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna
kuning, seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik
akibat kanker dijumpai gejala tergantung pada lokasi kanker
tersebut.

Pemeriksaan Laboratorium
Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat
dijumpai adalah:t-6
 Anemia Hipokromik Mikrositer 33

Gambar 3-2. Kuku sendok (koilonychia) pada seorang penderita anemia defisiensi
besi A. pada jari tangan, B. pada jari kaki.

1. Kadar hemoglobin dan indeks erirrosir: didapatkan anemia

hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin
mulai dari ringan sampai berat. MCV.MCHC dan MCH
menuiun. MCV < 70 fl hanya didapatkan pada anemia defisiensi
besi dan thalassemia mayor. RDW (red cell distibution width)
meningkat yang menandakan adanya anisositosis. Indela eritrosit
sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin
menurun. Kadar hemoglobin sering rurun sangat rendah, tanpa
menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia
timbul perlahan-perlahan.
Apusan darah (gambar 3-3) menunjukkan anemia hipokromik
mikrositer, anisositosis, poikilosirosis, anulosit, sel pensil,
kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis
berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan
rhalassemia.
34 Hematologi Klinik Ringkas

Leuko-sit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan

dengan derajat anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai
eosinofilia,
2. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total irzn binding capaciry
(TIBC) meningkat >350 mgldl, da., sat,rr"si transferin <-I5o/o.
3. Kadar serun feritin < 20 pgldl (ada yang memakai < 15 Fg/dl,
ada juga <12 pg/dl): Jika terdapat inflamasi maka feritin
serum sampai dengan 60 pg/dl masih dapat menunjukkan adanya
defisiensi besi.
4. Protoporfirin eritrosit meningkat (>100 pg/dl)
5. Sumsum tulang: menunjukkan hiperplasia normoblastik dengan
normoblast kecil-kecil (micronormoblast) dominan.
6. Pada laboratorium yang maju dapat diperilaa reseptor transferin:
kadar reseptor transferin meningkat pada defisiensi besi, normal
pada anemia akibat penyakit kronik dan fialassemia.
7. Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perl's stain)
menunjukkan cadangan besi yang negatif (butir hemosiderin
negatif).
B. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia
defisiensi besi: antara lain pemeriksaan feses untuk cacing
tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif
(Kato-Kaz), pemerilaaan darah samar dalam feses, endoskopi,
barium intake a:av barium inbop, dan lainlain, tergantung dari
dugaan penyebab defisiensi besi tersebut.

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaan
laboratorium yang repar. Secara laboratorik untuk menegakkan
diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis
anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al)11 sebagai
berikut:
Anemia hipolromik mikrositer pada apusan darah tepi, atau MCV
< 80 fl dan MCHC < 3lo/o dengan salah satu dari a, b, c, atau d.
1. dua dari tiga parameter di bawah ini:
a. Besi serum <50 mg/dl
 Anemia Hipokromik Mikrositer 35

Gambar 3-3. Apusan darah tepi penderita anemia defisiensi besi, menunjukkan
anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis (A). Tarnpak beberapa
sel pensil (panah), bandingkan dengan apusan darah tepi normal di sebelahnya
(B).

b. TIBC >350 mg/dl

c. Saturasi transferin: <15o/o.
2. feritin serum <20 pgldl
3. pengecatan sumsum ulang dengan biru prusia (Perli stain) me'
nunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif
4. dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mglhari (atau preparat
besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar
hemoslobin lebih dari 2 gldl.

Diagnosis tsanding
Anemia defisiensi besi periu dibedakan dengan anemia hipokromik
lainnya, seperti:
1. Anemia akibat penyakit kronik
2. Thalassemia
3. Anemia sideroblastik.
Cara membedakan keempat jenis anemia tersebut dapat dilihat
pada tabel 3-3.
36 Hematologi KLinik Ringkas

Tabel 3-3
Diagnosis Diferensial Anemia Defisiensi Besi
Anemia Anemia Trait Anemia
defisiensi akibatpeny. thalassemia sideroblastik
besi kronik

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N
Besi serum Menurun Menurun Normal Normal
TIBC Meningkat Menurun Normal/l Normal/l
Saturasi Menurun Menurun/N Meningkat Meningkat
transferin < 15o/o 10-20% > 20o/o >20%
Besi Negatif Positif Positif kuat Positif
sumsum dgn
tulang ring
, sideroblast
Protoporfirin Meningkat Meningkat Nornral Normal
eritrosit
Feritin Menurun Normal Meningkat Meningkat
seium pg/dl 20-200 pg/dl >50 pg/dl >50 pg/dl
<20
Eiektrofoesis N N Hb. A2 N
Hb. meningkat

Terapi
Setelah diagnosis diregakkan maka dibuat rencana pemberian terapi.
Terapi terhadap anemia defisiensi besi dapat berupa, 1-6
l Terapi kausal: tergantung penyebabnya, misalnya: pengobatan
cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengobaran menoragia.
Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan
kambuh kembali.
2. Pemberian preparar besi untuk mengganri kekurangan besi da-
lam tubuh:
a. Besi per oral: merupakan obat pilihan perrama karena efektif,
murah, dan aman. Preparat yang tersedia, yaitu:
i. Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparar pilihan pertama
(murah dan efektif). Dosis: 3 x 200 mg.
 Anemia Hipokromik Mikrositer 37

ii. Fenous gluconate, ferrous fumarat, fenous lactate, dan fenous

succinate, harga lebih mahal, tetapi efektivitas dan efek
samping hampir sama.
Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong,
tetapi efek samping lebih banyak dibandingkan dengan pem-
berian setelah makan. Efek samping dapat berupa mual,
muntah, sena konsdpasi. Pengobatan diberikan sampai 6 bulan
setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi
tubuh. Kalau tidak, anemia sering kambuh kembali.
b. Besi parenteral
Efek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal.
Indikasi, yaitu:
i. intoleransi oral berat;
ii. kepatuhan berobat kurang;
iii. kolitis ulserativa;
iv. perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil
trimester akhir).
Preparat yang tersedia: iron dextran czmplex, iron sorbitol citric
acid com?lex. Dapat diberikan secara intramuskuler dalam
atau intravena pelan.
Efek samping: realci anafilaftsis, flebitis, sakit kepala, flushing,
mual, muntah, nyeri perut, dan sinkop.
Dosis besi parenteral: harus dihitung dengan tepat karena
besi berlebihan akan membahayakan pasien. Besarnya dosis
dapat dihitung dari rumus di bawah ini:

Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 3

3. Pengobatan laina
a. diet: sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi
protein terutama yang berasal dari protein hewani
b. vitamin c: vitamin c diberikan 3 x 100 mg per hari untuk
meningkatkan absorpsi besi.
c. transfusi darah: anemia kekurangan besi jarang memerlukan
transfusi darah. Indikasi pemberian transfusi darah pada
anemia kekurangan besi adalah:
38 Hematologi Klinik Ringkas

i. Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman

payah jantung
ii. Anemia yang sangar simtomatik, misalnya anemia dengan
gejala pusing yang sangat mencolok
iii. Penderira memerlukan peningkatan kadar hemoglobin
yang cepat, seperd pada kehamilan trimester akhir atau
preoperasi.
Jenis darah yang diberikan adalah PRC (pached red celt) untuk
mengurangi bahaya ouerbad" Sebagai premedikasi dapat dipertim-
bangkan pemberian furosemid inrravena.

Respons Terhadap Terapi

Dalam pengobatan dengan preparat besi, seorang penderita dinyata-
kan memberikan respons baik bila: retikulosit naik pada minggu per-
tama, menjadi normal setelah hari 10-14, diikuti kenaikan Hb 0,15
g/hari atau 2 gldl setelah 3-4 minggu. Hemoglobin menjadi normal
setelah 4-10 minggu. Jika respons terhadap terapi tidak baik, perlu
dipikirkan:
l. Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum
2. Dosis besi kurang
3. Masih ada perdarahan cukup banyak
4. Ada penyakit lain, sepeni penyakit laonih peradangan menahun
atau pada saat yang sama ada defisiensi asam folat
5.Diagnosis salah.
Jika dijumpai keadaan di atas, lakukan evaluasi kembali dan
ambil tindakan yang tepar.

Pencegahan
Mengingat tingginya prwalensi anemia defisiensi besi di masyarakat
maka diperlukan s,ratu tindakan pencegahan yang terpadu. Tindakan
pencegahan tersebut dapat berupa berikut:
1. Pendidikan kesehatan, yairu:
a. kesehatan lingkungan, misalnya tenrang pemakaian jamban,
dan perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki
b. penyuluhan gizi: untuk mendorong konsumsi makanan
yang membantu absorpsi besi.
 Anemia Hipokromik Mikrositer 39
2. Pemberantasan infeksi cacing rambang sebagai sumber perda-
rahan kronik paling sering di daerah tropik.
3. Suplementasi besi: rerurama untuk segmen penduduk yang
rentan, seperti ibu hamil dan anak balita.
4. Fortifikasi bahan makanan dengan besi.

ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIK

(ANEMIA OF CHRONIC DISEASD
Penyakit kronik sering kali disertai anemia, namun tidak semua
anemia pada penyakit kronik dapat digolongkan sebagai anemia
akibat penyakit laonik. Anemia akibat penyakir kronik adalah ane-
mia yang dijumpai pada penyakit laonik tertenru yang khas di-
tandai oleh gangguan metabolisme besi, yaitu adanya hipoferemia
sehingga menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibu-
tuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi sumsum
tulang masih cukup. Anemia ini tergolong anemia yang cukup se-
ring dijumpai, baik di klinik maupun di lapangan. Beberapa pene-
litian menunjukkan bahwa anemia ini merupakan penyebab kedua
tersering setelah anemia defisiensi besi.l-7

Penyebab
Penyebab anemia akibat penyakit kronik belum diketahui dengan
pasti. Penyakit yang mendasari (und.erlying disease) timbulnya
anemia akibat penyakit kronik dapat dilihat pada tabel 34.

Patogenesis
Patogenesis anemia akibat penyakit kronik belum diketahui dengan
pasti, tetapi beberapa teori yang diajukan anrara lain: 1-7
l. Gangguan pelepasan besi dari RES (sel makrofag) ke plasma
2. Pemendekan masa hidup eritrosit
3. Pembentukan eritropoetin tidak adekuat
4. Respons sumsum tulang terhadap eritropoetin tak adekuat.
Diperkirakan semua perubahan di atas disebabkan oleh pengaruh
sitokin proinflamasi Qtroinflammatory cytokines), IL-1 dan TNF-cr ter-
hadap eritropoesis. Gangguan pelepasan besi ke plasma menyebabkan
berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis yang berakibat pada
40 Hematologi Klinik Ringkas

Tabel 3-4
Penyebab Anemia Akibat Penyakit Kronik
1. lnfeksi kronik.
a. tuberkulosis paru
b. infeksi jamur kronik
c. bronkhiektasis
d. penyakit radang panggul kronik
e. osteomielitis kronik
f. infeksi saluran kemih kronik
S. kolitis kronik
2. lnflamasi kronik
a. artritis rematoid
b. lupus eritematosus sistemik
c. inflammatory borarel dlsease
d. sarkoidosis
e. penyakit kolagen lain
3. Neoplasma ganas
a. karsinoma: ginjal, hati, kolon, pankreas, uterus, dan lain-lain.
b. limfoma maligna: limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.

gangguan pembentukan hemoglobin sehingga terjadi anemia

hipokromik mikrositer.r

Manifestasi Klinik dan Laboratorik

Ge.;ala klinik anemia akibat penyakit kronik tidak khas karena lebih
banyak didominasi oleh gejala penyakit dasar. Sindrom anemia tidak
terlalu mencolok karena biasanya penurunan hemoglobin ridak terlalu
berat.
Anemia akibat penyakit kronik memberikan gambaran laboratorik
sebagai berikut:
l. Anemia ringan sampai sedang, hemoglobin jarang < 8 g/dl;
2. Anemia bersifat normositer atau mikrosirer ringan (MCV 75-
eo fl);
3. Basi transferin sedikit menurun;
4. Protoporfirin eritrosit meningkat;
5. Feritin serum normal atau meningkat;
6. Reseptor transferin normal;
 Anem[a Hipokromik Mikrositer 41

7. Pada pengecatan sumsum tulang dengan biru Prusia, besi

sumsum tulang normal atau meningkat dengan butir-butir
hemosiderin yang kasar.

Diagnosis
Diagnosis anemia akibat penyakit kronik dibuat bila:
1. Dijumpai anemia ringan sampai sedang pada setting penyakit dasar
yang sesuai (seperti disebutkan pada tabei 3-4 di depan).
2. Anemia hipokromik mikrositer ringan atau normokromik
nor mositer.
3. Besi serum menurun disertai dengan TIBC menurun dengan
cadangan besi sumsum tulang masih positif.
4. Dengan menyingkirkan adanya gagal ginjal klonik, penyakir
hati kronrk dan hipotiroid.

Diagnosis Diferensial
Anemia akibat penyakit kronik perlu dibedakan dengan anemia
hipokromik lainnya. seperri:
l. anemia defisiensi besi;
2. uait thaiassemia;
3. anemia sideroblastik
Cara membedakannya dapat dilihat pada tabel 3-3.

Terapi
Dalam terapi anemia akibat penyakit kronik, beberapa hal yang
perlu mendapat perhatian adalah:
1. jika penyakit dasar dapat diobati dengan baik, anemia akan
sembuh dengan sendirinya.
2. Anemia tidak memberi respons pada pemberian besi, asam folat,
atau vitamin B12.
3. Tiansfusi jarang diperlukan karena derajat anemia ringan.
4. Sekarang pemberian eritropoetin terbukti dapat menaikkan
hemoglobin, tetapi harus diberikan terus menerus.
Jika anemia akibat penyakit kronik disertai defisiensi besi pem-
berian preparat besi akan meningkatkan hemoglobin, tetapi kenaikan
akan berhenti setelah hemoglobin mencapai kadar 9-10 g/dl.
42 Hematologi Klinik Ringkas

ANEMIA SIDEROBLASTIK
Anemia sideroblastik adalah anemia dengan sideroblas cincin (ring
sidzroblat) dalam sumsum tulang. Anemia ini relatif jarang dijumpai,
tetapi perlu mendapat perhatian karena merupakan salah satu dignosis
banding anemia hipokromik mikrositer.l-7

Klasifikasi
I. Anemia sideroblastik primer
l. "Hereditary sex linhed sideroblastic anemia
2. Primary acquired sidrroblastic anemia (PASA) atau idiopathic
acquired sidzroblastic anemia (IASA). Dapat dimasukkan di
sini adalah refactory anemia tuith ring sideroblast (RARS) yang
tergolong dalam sindrom mielodisplastik.
II. Anemia sideroblastik sekunder
L Akibat obat: INH, pirasinamid dan sikloserin
2. Akibat alkohol
3. Akibat keracunan timah hitam
IIl. Pyridoxin responsiue anernia.

Patofisiologi
Perubahan patofisiologi pada anemia sideroblastik pada dasarnya
terjadi kegagalan inkorporasi besi ke dalam senyawa hem pada mito-
khondria yang mengakibatkan besi mengendap pada mitokhondria
sehingga jika dicat dengan cat besi akan kelihatan sebagai bintik-
bintik yang mengelilingi inti yang disebut sebagai sideroblas cincin
(gambar 34). HaI ini menyebabkan kegagalan pembentukan he-
moglobin yang disertai eritropoesis inefektif dan menimbulkan ane-
mia hipokromik mikrosit.r. r-7

Bentuk Klinik
Anemia sideroblastik dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu
bentuk herediter dan bentuk didapat (acquirefi.
I . Bentuk herediter
a. jarang dijumpai, herediter dan sex linhed (X-linhed). Sebagian
menunjukkan defek enzim AIA synthetase
2. Idiopathic acquired sidrroblastic anemia
 Anemia Hipokromik Mikrostter 43

Gangguan inkorporasi besi ke dalam protoprfirin

(pembentukan heme)

Besi menumpuk dalam Gangguan pembentukan

mitochondria hemoglobin I

I
I
I

t
I
iI

Ring sideroblast Hipokromik.mi krositer

EritroPoesis inefektif ) ANEMIA

Gambar 3-4. Skema patofisiologi anemia sideroblastik

a. mutasi somatik pada progenitor eritroid

b. tergolong sebagai sindrom mielodisplastik
c. menurut klasifikasi FAB disebut sebagai refactory anemia
tuith ring sideroblast (RARS)
3. Anemia sideroblastik sekunder
a. akibat alkohol, obat anti TBC: INH,
dan keracunan Pb
4. Anemia yang responsif pada terapi piridol<sin (pyidoxine responsiue
anemia).

Gambaran Klinik
Gambaran klinik anemia sideroblastik sangat bervariasi di mana pada
bentuk yang didapat dijumpai anemia refrakter terhadap pengobatan.

Gambaran Laboratorik
Pada anemia sideroblastik dijumpai antara lain:
l. Anemia bervariasi dari ringan sampai berat.
2. Anemia bersifat hipolaomik mikrositer dengan gambaran
populasi ganda (dauble popuktion) dimana dijumpai eritrosit
hipokromik mikrositer berdampingan dengan eritrosit
normokromik normositer.
44 Hematologi Klinik Ringkas

3. Pada bentuk didapat (RARS) dijumpai tanda displastik terutama

pada eritrosit, kalang-kadang juga lada leukosir dan trombosit.
4. Besi serum dan feritin serum norrnal atau meningkat.
5. Pada pengecatan besi sumsum tulang dengan cara Perl (memakai
biru prusia) dijumpai sideroblas cincin lebih dari l5o/o dari sel
eritroblas.

Terapi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan anemia si-
deroblastik adalah:
l. Grapi untuk anemia sideroblastik herediter bersifat simtomatik
dengan transfusi darah.
2. Pemberian vitamin 85 dapat dicoba karena sebagian kecil
penderita responsif terhadap piridoksin
3. Untuk bentuk didapat (RARS) pengobatannya dapat dilihat
pada bab sindroma mielodisplastik.