Borang Hafiz

No Tanggal Data Ringkasan penyakit Diagnosis tatalaksana
dasar
1 15 Tn. A, S= Tn. A datang dengan keluhan Gangrene R/ Ciprofloxacin 500
September 64 luka di jempol kaki kiri sejak 5 hari mg tab 2x1
2020 tahun, yang lalu. Luka tidak kunjung Gentamicin tube
160 cm, sembuh dan 3 hari yang lalu muncul Dexamethasone tab 3x1
60 kg nanah dan semakin bengkak. Luka
juga disertai rasa nyeri. Demam Edukasi:
disangkal. Riwayat pengobatan - Meminta pasien untuk
dioleskan betadine tetapi tidak kontrol ulang DM dan
kunjung sembuh. Os didiagnosis minum obat teratur
dengan DM Tipe 2 5 tahun yang lalu - Menjaga kebersihan
tetapi tidak rutin kontrol ke dokter. luka
O = Keadaan umum: Sakit
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
P : 20 kali/menit
S : 36,3oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-)
Hidung: Rinorrhea (-), concha dalam
batas normal
Telinga: Otorrhea (-), sekret (-)
Mulut: Stomatitis (-), tonsil T1/T1
tidak hiperemis
Leher : Pembesaran kelenjar getah
bening (-), DVS R+2 cmH20
THORAX:
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas-batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni regular,
murmur (-)
PULMO :
Inspeksi : Normochest, pergerakan
simetris kiri-kanan, jejas (-)
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-),
sela iga normal, vocal fremitus sama
kiri-kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : Bunyi pernapasan
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas,
jejas (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+),
kesan normal, bruit umbilicus (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh
kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
Akral hangat, edema (-), CRT <2
detik
Ulkus o/t digiti pedis I sinistra, nyeri
tekan (+)
2 15 Tn. Z, S= Tn. Z datang dengan keluhan rasa Dyspepsia R/ Domperidon 10 mg

September 40 tidak nyaman di perut sejak 1 minggu tab 3x1
2020 tahun, ini. Pasien juga merasa kembung Omeprazole 20 mg tab
164 cm, setelah makan dan cepat kenyang. 2x1
80 kg Mual dijumpai. Pasien mengaku
sering telat makan dan suka makan Edukasi:
makanan pedas. - Menyarankan pasien
untuk makan tepat
O = Keadaan umum: Sakit waktu, makan sering
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis dengan porsi kecil
TD : 130/90 mmHg - Memberitahu pasien
Nadi : 90 kali/menit untuk menghindari
P : 20 kali/menit makanan yang dapat
S : 36,5oC meningkatkan asam
lambung atau perut
Pemeriksaan Fisik: kembung seperti
KEPALA: makanan pedas, kopi,
Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera teh, dan kol.
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
Perkusi : Hipertimpani
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik, turgor
3 12 Ny. E, S= Ny. E datang dengan nyeri di Genu R/ Natrium diclofenac
Oktober 63 lutut kiri yang sudah dialami sejak 4 arthrosis 50 mg tab sprn
2020 tahun, minggu ini. Menurut pasien, nyeri R/ Antasida tab 3 x 1
157 cm, terutama muncul saat pasien Edukasi:
70 kg beraktivitas. Pasien menjadi sulit - Menurunkan berat
dalam menggerakan lutut, pasien juga badan pasien
mengeluhkan adanya kembung dan
mual. Riwayat penyakit lain
disangkal. Riwayat penggunaan obat-
obatan disangkal.

Sedang/Obesitas/Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
P : 20 kali/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik, turgor, krepitasi (+) radang (-)
pada genu sinistra.
4 12 Ny. S, S= Ny. S datang dengan keluhan Senile R/ Rujuk ke dokter

Oktober 66 pandangan kabur secara perlahan cataract spesialis mata untuk
2020 tahun, dalam 3 tahun ini dan memberat 1 operasi
145 cm, tahun ini di kedua mata. Keluhan
60 kg juga disertai dengan pandangan silau Edukasi:
dan kabur. Riwayat keluhan yang - Memberitahu pasien
sama di keluarga disangkal. Riwayat bahwa katarak adalah
penyakit DM dan rutin berobat. gangguan penglihatan
Riwayat memakai kacamata yang dapat diperbaiki
sebelumnya disangkal. Riwayat - Meminta pasien untuk
merokok disangkal. menggunakan kacamata
pelindung saat
O = Keadaan umum: Sakit beraktivitas
TD : 140/90 mmHg
P : 20 kali/menit
S : 36,3oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-), shadow test (+)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
5 12 Tn. W, S= Tn. W datang dengan keluhan Hipertensi R/ Amlodipine 10 mg
Oktober 63th, sakit kepala sejak 4 hari sebelum tab No XXX
2020 168cm, datang ke poli. Sakit kepala dirasakan S1 dd tab I
70kg seperti berputat sehingga os lebih
nyaman Jika dalam posisi berbaring. R/ Aptor 100 mg tab No
Pandangan berkunang-kunang dan XXX
terasa sakit ditengkuk belakang leher. S1 dd tab I
Os juga mengeluhkan mual tetapi
tidak muntah dan lemas. Keluhan R/ Simvastatin 20 mg
demam, batuk, pilek, sesak, nyeri tab No XXX
dada dan jantung berdebar-debar S1 dd tab I
disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Os didiagnosis dengan Edukasi:
hipertensi sejak 8 tahun yang lalu dan - Meminta pasien
rutin berobat ke dokter. untuk kontrol ulang
dan minum obat
O = Keadaan umum: Sakit Sedang/ teratur
Gizi Lebih/ Compos Mentis - Edukasi tentang
TD : 150/100 mmHg modifikasi gaya
Nadi : 90 kali / menit hidup sehat
RR : 20 kali / menit
Suhu : 36,7 C
Status Generalisata :
KEPALA :
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-), S3 gallop (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
Perkusi : Timpani pada empat
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS: akral hangat,

edema (-), CRT <2 detik, turgor
6 12 Tn. S, S = Os datang dengan keluhan nyeri dorsalgia R/ Na diclofenac 25 mg

Oktober 56th, kedua pinggang dialami sejak 2 bulan tab No X
2020 167cm, ini dan memberat dalam 4 hari ini. S2 dd tab I
70kg Nyeri yang dirasakan hilang timbul
dan muncul mendadak, saat keluhan R/ Vit B compleks tab
muncul os sulit menggerakkan No X
badannya. Keluhan muncul terutama S2 dd tab I
saat beraktivitas, Nyeri menjalar (-),
Mual (-), Muntah (-). Demam (-). Edukasi :
BAK dan BAB tidak ada keluhan. - Modifikasi gaya
hidup sehat terutama
O= Keadaan umum: Sakit Sedang/ mengurangi berat
Gizi Lebih/ Compos Mentis badan
TD : 120/90 mmHg Hindari pergerakan yang
Nadi : 76 kali / menit mendadak atau tekanan
RR : 20 kali / menit berlebih
Suhu : 37,2 C
KEPALA :
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran, nyeri ketok ginjal (-/-)
lien tidak teraba.

7 13 Ny. Y, S = Os datang dengan keluhan nyeri Genu R/ Na diclofenac 25 mg
Oktober 56 pada lutut kiri sejak 2 minggu yang Arthrosis tab No X
2020 tahun, lalu dan memberat dalam 3 hari ini. S2 dd tab I
162cm, Nyeri dirasakan terus menerus
75kg sehingga pasien sulit untuk berjalan. R/ Vit B compleks tab
Nyeri bertambah ketika menggerakan No X
lutut dan berkurang dengan istirahat. S2 dd tab I
Os juga mengeluhkan kaku lutut
ketika bangun pagi kira-kira selama Edukasi :
10 menit. Pasien kadang dapat Mengurangi berat badan
mendengar suara gemeretak pada pasien
lututnya. Demam, batuk, sesak, mual
dan muntah disangkal. BAB dan
BAK kesan cukup. Riwayat penyakit
lain disangkal. Riwayat penggunaan
obat-obatan disangkal.
O = Keadaan umum: Sakit Sedang/

Gizi Lebih/ Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali / menit
Suhu : 37,0 C
KEPALA :
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.

Genu dextra : Nyeri tekan (-),
krepitasi (-), efusi (-)
Genu sinistra : ROM trebatas, nyeri
tekan (+), krepitasi (+), efusi (-)
8 13 An. S, 3 S= An. S datang diantar ibunya Bronchitis R/ Paracetamol syr 3xCI
Oktober tahun, dengan keluhan batuk sejak 4 hari ini. akut Amoxicillin syr 3xCI
2020 85 cm, Batuk disertai dahak berwarna putih. GG 100 mg pulv 3x1
12 kg Riwayat demam dijumpai tidak
terlalu tinggi. Pilek disangkal. Mual Edukasi:
dan muntah disangkal. BAB dan - Menghindari paparan
BAK dalam batas normal. Pasien asap rokok, asap
belum mendapatkan pengobatan pembakaran, maupun
sebelumnya. asap kendaraan
bermotor
O = Keadaan umum: Sakit - Membawa kembali
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis pasien berobat apabila
TD : - tidak ada perbaikan
P : 30 kali/menit
S : 37oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
Palpasi : Ictus cordis teraba
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
bronkovesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
9 13 Tn. S, S = Tn. S datang dengan keluhan Vertigo R/ Betahistin 12 mg tab

Oktober 57 pusing berputar yang dialami sejak 1 3x1
2020 tahun, bulan ini. Keluhan ini dipicu dengan
160 cm, perubahan posisi kepala. Serangan ini Edukasi:
56 kg bersifat periodik dan berlangsung - Menjelaskan
singkat. Pasien juga mengeluhkan kepada pasien
mual. Keluhan pendengaran tidak BPPV bukan
dijumpai. Riwayat operasi tidak sesuatu yang
dijumpai. Riwayat penyakit berbahaya dan
sebelumnya tidak dijumpai. Pasien prognosis baik
belum pernah berobat sebelumnya. - Mendorong
pasien untuk
O = Keadaan umum: Sakit teratur
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis melakukan
TD: 130/70 mmHg latihan
Nadi: 80 kali/menit vestibular
P: 20 kali/menit - Mengurangi
S: 36.3oC pergerakan yang
memerlukan
Pemeriksaan Fisik: pergerakan
KEPALA: kepala yang
Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera spontan
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
Leher: Pembesaran kelenjar getah
THORAX:
COR:
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas-batas jantung normal
Auskultasi: BJ I/II murni regular,
murmur (-)
PULMO:
Inspeksi: Normochest, pergerakan
Palpasi: Krepitasi (-), nyeri tekan (-),
kiri-kanan
Perkusi: Sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi: Bunyi pernapasan
ABDOMEN:
Inspeksi: Datar, ikut gerak napas,
jejas (-)
Auskultasi: Bunyi peristaltik (+),
Perkusi: Timpani pada seluruh
kuadran
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Nistagmus Tes: (+)
10 14 Tn. H, S = Tn. H datang dengan keluhan Claw Hand R/ Rujuk ke spesialis

Oktober 45 kebas pada jari ke 4 dan ke 5 tangan neurologi
2020 tahun, kiri yang sudah dialami sejak 1 tahun
160 cm, ini. Namun 1 bulan ini, kedua jari Edukasi:
78 kg tersebut menjadi tidak bisa - Istirahatkan
diluruskan. Pasien merupakan pekerja terlebih dahulu
kantoran. Nyeri menjalar disangkal. tangan kiri
Riwayat pengobatan dijumpai berupa
pengobatan alternatif tetapi tidak
mengalami perbaikan. Rwayat
penyakit lain disangkal.

TD: 130/80 mmHg
Nadi: 83 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 36,2oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Status neurologis: Froment sign (+)

11 14 An. A, S = An. A datang dengan keluhan Otitis R/ Amoxicillin 500
Oktober 18 telinga terasa penuh yang dialami Media Akut mg tab 3x1
2020 tahun, sejak 3 hari ini di telinga kanan. Paracetamol 500 mg
168 cm, Pasien juga mengeluhkan nyeri di tab sprn
65 kg telinga yang sama 1 hari ini. Pasien
baru sembuh dari pilek dan batuk 1 Edukasi:
minggu yang lalu. Pasien mengaku - Minum obat
pendengaran sedikit terganggu. teratur
Riwayat demam disangkal. Riwayat - Menjaga
keluar cairan dari telinga disangkal. higenitas
Riwayat mengorek telinga disangkal. telinga, jangan
Riwayat pengobatan untuk keluhan mengkorek
saat ini tidak dijumpai. telinga
- Datang berobat
O = Keadaan umum: Sakit kembali jika
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis tidak ada
TD: 120/80 mmHg perbaikan
Nadi: 82 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 36,7oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
Mata: Konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-)
Hidung: Rinorrhea (-), concha
dalam batas normal
Telinga: Otorrhea (-), sekret (-),
MT kanan: suram, retraksi,
refleks cahaya hilang
Mulut: Stomatitis (-), tonsil
T1/T1 tidak hiperemis
THORAX:
COR:
Inspeksi: Ictus cordis tidak
tampak
Perkusi: Batas-batas jantung
normal
Auskultasi: BJ I/II murni
regular, murmur (-)
PULMO:
Inspeksi: Normochest,
pergerakan simetris kiri-kanan,
jejas (-)
Palpasi: Krepitasi (-), nyeri tekan
(-), sela iga normal, vocal
fremitus sama kiri-kanan
Perkusi: Sonor pada kedua
lapangan paru
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
12 14 Tn. I, 45 S = Tn. I datang dengan keluhan DM 2 R/ Metformin 500 mg

Oktober tahun, sering buang kecil sejak 1 bulan ini. 3x1
2020 170 cm, BAK terutama pada malam hari. Vitamin B komp 3x1
78 kg Selain itu, pasien juga merasakan
nafsu makannya meningkat tetapi Edukasi:
badan terasa lemas dan sering - Menjelaskan
mengantuk. Pasien juga mengaku bahwa penyakit
kedua kaki sering terasa kebas. BAB DM tipe 2 tidak
dalam batas normal. Penurunan berat bisa sembuh
badan disangkal. Pasien merupakan tetapi dapat
seorang perokok dan jarang dikontrol
berolahraga. Riwayat penyakit lain - Menjaga pola
disangkal. Riwayat DM pada makan, olahraga
keluarga dijumpai yaitu abang pasien. teratur
- Berhenti
O = Keadaan umum: Sakit merokok
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis - Makan obat
TD: 130/70 mmHg teratur
Nadi: 82 kali/menit - Teratur datang
P: 22 kali/menit kontrol untuk
S: 36,6oC memantau
progresivitas
Pemeriksaan Fisik: penyakit dan
KEPALA: respon terapi
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Pemeriksaan penunjang:
KGD puasa: 285 mg/dl
13 15 Ny. T, S = Ny. T datang dengan keluhan Headache R/ Paracetamol 500 mg
Oktober 30 nyeri kepala yang sudah dialami 2 3x1
2020 tahun, hari ini. Nyeri dirasakan di seluruh
153 cm, kepala dan terasa seperti diikat. Nyeri Edukasi:
60 kg bersifat hilang timbul. Nyeri - Makan obat
berdenyut disangkal. Mual dan teratur
muntah disangkal. Riwayat - Hindari sebisa
pengobatan tidak dijumpai. mungkin
kondisi yang
O = Keadaan umum: Sakit dapat membuat
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis cemas dan stress
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 85 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 36.5 oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
14 15 Tn. R, S = Tn. R datang dengan keluhan GERD R/ Omeprazole 20 mg
Oktober 58 nyeri di ulu hati sejak 4 hari yang tab 2x1
2020 tahun, lalu, nyeri bersifat seperti panas di Domperidone 10 mg tab
160 cm, dada. Pasien juga mengeluhkan rasa 3x1
70 kg asam di mulut. Mual dijumpai.
Muntah disangkal. Demam tidak Edukasi:
dijumpai. Pasien merupakan perokok - Modifikasi gaya
dan sering minum kopi. Riwayat hidup dengan
pengobatan sebelumnya tidak mengurangi
dijumpai. BAB dan BAK dalam batas berat badan,
normal berhenti
merokok, tidak
O = Keadaan umum: Sakit mengkonsumsi
Sedang/Obesitas/Compos Mentis makanan dan
TD: 130/80 mmHg minuman yang
Nadi: 85 kali/menit mengiritasi
P: 20 kali/menit lambung seperti
S: 36.6oC kafein, makanan
asam dan pedas.
Pemeriksaan Fisik: - Posisi tidur
KEPALA: dengan kepala
Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera yang lebih
ikterik (-) tinggi
Hidung: Rinorrhea (-), concha dalam - Tidur minimal 2
batas normal jam setelah
Telinga: Otorrhea (-), sekret (-) makan, dengan
Mulut: Stomatitis (-), tonsil T1/T1 makanan porsi
tidak hiperemis kecil
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
Palpasi: Nyeri tekan ulu hati (+),
hepar dan lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
15 15 An. S, S= An. S, datang dengan keluhan Dermatitis R/ Betametason Valerat
Oktober 14th, gatal dan kering pada tangan kanan Kontak 0,1% cream tube I
2020 170cm, dan kiri. Awalnya muncul bentol- Alergi S2 dd applic I
68kg bentol kecil sepanjang tangan kanan
dan kiri seminggu setelah R/ Loratadine 10 mg tab
menggunakan deterjen baru. No X
Kemudian pasien mengobatinya S1 dd tab I
dengan obat salep pada bentol-bentol
tersebut. Bentol-bentolnya hilang R/ Vit B compleks tab
namun kulitnya berubah menjadi No X
sangat merah dan gatalnya tidak S2 dd tab I
hilang. Beberapa hari kemudian, kulit
tangan kanan dan kiri pasien R/ Vit C 500 mg tab No
mengelupas dan menjadi kering. Rasa X
gatal tetap tidak hilang. Os S2 dd tab I
sebelumnya pernah mengalami
keluhan yang serupa 2 tahun yang Edukasi:
lalu. Riwayat sakit yang lain - Hindari kontak
disangkal. Riwayat keluarga dijumpai dengan alergen
anak os mengalami dermatitis atopi. penyebab.
Riwayat penggunaan obat-obatan Memakai alat pelindung
dijumpai namun keluhan os tidak diri seperti sarung
membaik. tangan apabila kontak
dengan alergen.
O = Keadaan umum: Sakit Ringan/
Gizi Cukup/ Compos Mentis
TD : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : Tidak dilakukan pemeriksaan
RR : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu : 36,5 C
KEPALA :
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.

Status Dermatologis :
Regio Ekstremitas superior dextra et
sinistra : Tampak plakat berbatas
tegas dengan tepi yang tidak aktif.
Lesinya hiperpigmentasi, berskuama,
erosi dan xerosis. Papul (-), vesikel
(-), nodul (-), krusta (-), ulkus (-),
urtika (-), hipopigmentasi (-),
sikatriks (-), fissure (-).
16 15 Ny. N, S = Ny. N datang dengan keluhan Lichen R/ CTM 4 mg tab 3x1
Oktober 52 gatal sekali pada punggung kaki kiri Simpleks R/ Betametason 0,05%
2020 tahun, yang sudah dialami 6 bulan ini. Kronik cream 3x1
152 cm, Awalnya ruam hanya kemerahan dan
60 kg bengkak namun sering digaruk oleh Edukasi:
pasien sehingga kulit bagian - Berhenti
punggung kaki yang digaruk menggaruk
mengalami penebalan. Gatal tidak ruam
dirasakan terus menerus namun - Menjaga
muncul ketika pasien tidak kebersihan kulit
beraktivitas. Riwayat alergi
disangkal. Riwayat terkena bahan
iritan disangkal. Riwayat pengobatan
salep yang dijual bebas tetapi tidak
mengalami perbaikan.

TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 36,9oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Status lokalisata:
Likenifikasi kulit, kering, berskuama,
hiperpigmentasi di pinggiran
penebalan ukuran plakat di regio
dorsum pedis sinistra.
17 16 Tn. L, S = Tn. L datang dengan keluhan dorsalgia R/ Natrium diclofenac
Oktober 78 nyeri punggung bawah kanan 50 mg tab 2x1
2020 tahun, menjalar hingga tungkai kanan sejak
165 cm, 1 minggu yang lalu. Nyeri bersifat Edukasi:
65 kg seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terutama - Menghindari
dirasakan saat mengangkat benda mengangkat
berat dan membaik dengan istirahat. benda-benda
Riwayat trauma disangkal. Riwayat sebisa mungkin
operasi disangkal. Pasien belum - Memperbaiki
pernah mendapatkan pengobatan postur, hindari
untuk mengurangi keluhan. membungkuk

TD: 130/80 mmHg
Nadi: 90 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 36,8oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Pemeriksaan neurologis: Tes Laseque

(+)
18 16 Ny. E, S = Ny. E datang dengan keluhan LSK R/ CTM 4 mg tab 3x1
Oktober 75 gatal sekali pada punggung kaki kiri
2020 tahun, dan kanan yang sudah dialami 6 R/ Betametason 0,05%
155 cm, bulan ini. Awalnya ruam hanya cream 3x1
50 kg kemerahan dan bengkak namun
sering digaruk oleh pasien sehingga Edukasi:
kulit bagian punggung kaki yang
digaruk mengalami penebalan. Gatal - Berhenti
tidak dirasakan terus menerus namun menggaruk ruam
muncul ketika pasien tidak
beraktivitas. Riwayat alergi - Menjaga
disangkal. Riwayat terkena bahan kebersihan kulit
iritan disangkal. Riwayat memakan
obat gatel tapi gatal hanya berkurang
sebentar.

TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 36,7oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:

ikterik (-)

batas normal

tidak hiperemis

THORAX:
COR:

murmur (-)
PULMO:


kiri-kanan

paru

ABDOMEN:

jejas (-)


kuadran

lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:

detik
Status lokalisata:
Likenifikasi kulit, kering, berskuama,

hiperpigmentasi di pinggiran
penebalan ukuran plakat di regio
dorsum pedis sinistra dan dextra.
19 16 An. M, S= An. M datang dengan keluhan Faringitis R/ Amoxicillin 500 mg
Oktober 12 nyeri tenggorokan sejak 4 hari yang Akut tab 3x1
2020 tahun, lalu. Keluhan ini juga disertai dengan Paracetamol 500 mg tab
153 cm, nyeri menelan dan tenggorokan terasa sprn
50 kg gatal. Pasien juga mengeluhkan batuk GG 100 mg tab 3x1
sesekali. Batuk tidak berdahak.
Riwayat demam dijumpai, suara Edukasi:
serak dijumpai. Keluhan dirasakan - Minum obat
bertambah berat setiap pasien minum teratur,
air dingin. Riwayat merokok antibiotik
disangkal. Riwayat kontak dengan diminum sampai
pasien bergejala sama disangkal. habis
Riwayat konsumsi obat tidak - Hindari
dijumpai. konsumsi air
dingin yang
O = Keadaan umum: Sakit memberatkan
Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis gejala
TD: 120/70 mmHg - Makan makanan
Nadi : 80 kali/menit bergizi
P : 22 kali/menit - Kumur air
S : 37,6oC hangat, menjaga
higenitas mulut
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis, faring hiperemis, lesi
(-)
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
Perkusi : Timpani
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
20 16 Tn. S, S= Tn. S datang dengan keluhan Stable R/ Rujuk ke spesialis
Oktober 63 riwayat nyeri dada sejak 4 hari ini. Angina Jantung
2020 tahun, Nyeri dada seperti tertekan benda Pectoris
165 cm, berat tetapi pasien tidak bisa Edukasi:
75 kg melokalisir titik nyeri. Nyeri menjalar - Mengurangi kerja berat
ke leher. Nyeri biasanya muncul saat dimana membutuhkan
beraktivitas dan berlansung selama banyak oksigen dalam
10 menit kemudian menghilang aktivitasnya
dengan istirahat. Nyeri dada juga - Menghentikan
disertai rasa berdebar-debar dan konsumsi rokok
keringat dingin. Riwayat merokok - Mengurangi konsumsi
dijumpai lebih dari 20 tahun. Riwayat makanan berlemak
hipertensi dan DM disangkal. - Mengurangi berat
Riwayat keluarga mengalami keluhan badan dengan mengatur
yang sama disangkal. pola makan

TD : 120/80 mmHg
P : 20 kali/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
21 16 Tn. H, S= Tn. H datang dengan keluhan Dyspepsia R/ Omeprazol 20 mg tab
Oktober 66 nyeri di ulu hati sejak 1 minggu ini. No VI
2020 tahun, Pasien juga mengeluhkan mual. Rasa S 2 dd tab I
168 cm, seperti terbakar di dada, dan muntah
77 kg disangkal pasien. Pasien juga R/ Domperidone 10 mg
mengeluhkan rasa asam di mulut. tab No X
Demam (-), pilek (-), BAB biasa, S 3 dd tab I
BAK lancar.
Riwayat keluhan sama sebelumnya R/ Vitamin B6 tab No X
(+). Pasien belum ada mengonsumsi S 3 dd tab I
obat untuk keluhan sekarang. Pasien
mengaku pola makan tidak teratur Edukasi:
dan sering mengonsumi kopi. - Minum obat teratur
- Makan makanan
O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ bergizi
Gizi Cukup/ Compos Mentis - Hindari makanan
TD : 120/80 mmHg asam, pedas, dan
Nadi : 84 kali / menit berlemak
P : 18 kali / menit - Hindari minum kopi
S : 36.6 C
KEPALA : Normocephal, rambut
hitam, tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis, mukosa mulut pucat
(+)
THORAX:
PULMO :
alpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-),
kiri-kanan
paru
COR :
murmur (-)
ABDOMEN :
jejas (-)
kesan normal
kuadran
Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (+),
hepar dan lien tidak teraba.

edema (-), CRT <2 detik, turgor kulit
baik
22 17 An. D, S= An. D datang dengan adanya Foreign R/ Rujuk ke spesialis
Oktober 17 benda asing di telinga kiri sejak 1 body in THT
2020 tahun, minggu yang lalu. Benda yang auricula
157 cm, tertinggal berupa cotton bud. Sejak 2 Edukasi:
50 kg hari ini, telinga menjadi berdenging. - Memberitahu pasien
Penurunan pendengaran disangkal. agar tidak mengorek
Nyeri telinga disangkal. Keluar telinga dengan cotton
cairan dari telinga disangkal. Pasien bud
memasukkan minyak dan berusaha
mengeluarkan benda asing namun
tidak berhasil.

TD : 130/80 mmHg
P : 22 kali/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
Telinga: Otorrhea (-), sekret (-),
radang (-), corpus alienum (+), MT
tidak tampak
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik, turgor
23 17 Ny. I, S= Ny. I datang dengan keluhan Otitis R/ Chloramphenicol ear
Oktober 61 nyeri pada telinga kanan sejak 4 hari Eksterna drops 3xgtt III
2020 tahun, ini. Sebelum nyeri, pasien suka Paracetamol 500 mg
150 cm, mengorek-ngorek telinga karena sprn
57 kg telinga terasa sangat gatal. Pasien
juga mengeluhkan telinga terasa Edukasi:
penuh dan kadang-kadang terasa - Tidak mengorek
basah. Demam disangkal. Batuk dan telinga baik dengan
pilek disangkal. Penurunan cotton bud maupun alat
pendengaran dijumpai. Pasien lainnya
merupakan pasien DM yang teratur - Selama pengobatan
berobat. Riwayat pengobatan untuk pasien tidak boleh
telinga disangkal. berenang
- Penyakit dapat
O = Keadaan umum: Sakit berulang sehingga harus
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis menjaga liang telinga
TD : 130/80 dalam kondisi tidak
Nadi : 90 kali/menit lembab
P : 20 kali/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
Telinga: Otorrhea (-), nyeri tekan
tragus (+), meatus acusticus externa:
hiperemis (+), edema (+), sekret min
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
24 21 Ny.M, S = Ny. M datang dengan keluhan Pitiriasis R/ Miconazole 2%
Oktober 38 muncul bercak-bercak muncul putih vesicolor cream tube I
2020 tahun, pada punggung pasien yang sudah S 2 dd applic I
154 cm, dialami sejak 2 minggu ini. Awalnya, Cetirizine tab sprn
58 kg ruam hanya berukuran kecil tapi
semakin lama-semakin lebar. Edukasi:
Keluhan ini juga disertai rasa gatal. - Tidak
Penurunan sensasi pada ruam tidak menggunakan
dijumpai. Pasien mengaku sering pakaian lembab
berkeringat karena pekerjaannya yang - Tidak berbagi
membutuhkan banyak pergerakan. handuk dengan
orang lain
O = Keadaan umum: Sakit - Menjaga
Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis higenitas tubuh
TD: 110/60 mmHg - Memakai obat
Nadi: 82 kali/menit dengan teratur
P: 22 kali/menit
S: 36,8oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Status Lokalisata:
Pemeriksaan dermatologis: makula
hipopigmentasi berskuama halus,
bentuk tidak beraturan dengan batas
tegas o/t back
25 21 Ny. Y, S = Ny. Y datang dengan riwayat Vulnus R/ Membersihkan luka
Oktober 63 tergores kaca pada kaki kanan 1 hari insivum Amoksisilin 500 mg tab
2020 tahun, yang lalu. Pasien mengaku mencuci 3x1
160 cm, luka dengan air mengalir tetapi belum Paracetamol 500 mg
70 kg diobati. Saat ini luka sudah tidak sprn
berdarah lagi.
Edukasi:
O = Keadaan umum: Sakit - Menjaga
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis kebersihan luka
TD: 120/80 mmHg - Minum obat
Nadi: 83 kali/menit teratur
P: 22 kali/menit
S: 36,5oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Status lokalisata
Vulnus insivum regio dorsal pedis
dextra dengan kedalaman epidermis,
hiperemis, perdarahan aktif (-),
edema (-), nyeri tekan (+)
26 21 Tn. A, S = Tn. A datang dengan keluhan Vertigo R/ Betahistin 12 mg tab
Oktober 68 pusing berputar yang dialami sejak 2 3x1
2020 tahun, minggu ini. Keluhan ini dipicu
168 cm, dengan perubahan posisi kepala. Edukasi:
70 kg Serangan ini bersifat periodik dan - Menjelaskan
berlangsung singkat. Pasien juga kepada pasien
mengeluhkan mual. Keluhan BPPV bukan
pendengaran tidak dijumpai. Riwayat sesuatu yang
operasi tidak dijumpai. Riwayat berbahaya dan
penyakit sebelumnya tidak dijumpai. prognosis baik
Pasien belum pernah berobat - Mendorong
sebelumnya. pasien untuk
teratur
O = Keadaan umum: Sakit melakukan
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis latihan
TD: 130/70 mmHg vestibular
Nadi: 80 kali/menit - Mengurangi
P: 20 kali/menit pergerakan yang
S: 36.3oC memerlukan
pergerakan
Pemeriksaan Fisik: kepala yang
KEPALA: spontan
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Nistagmus Tes: (+)

27 22 Ny. D, S = Ny. D datang dengan keluhan Suspek TB R/ Cek sputum BTA
Oktober 25 batuk yang sudah dialami selama 2 Paru
2020 tahun, bulan ini. Batuk disertai dahak Edukasi:
153 cm, berwarna putih. Demam disangkal. - Memberikan
40 kg Keringat dingin pada malam hari informasi
dijumpai. Penurunan berat badan kepada pasien
dijumpai sekitar 4 kg dalam 1 bulan dan keluarga
ini. Nafsu makan menurun. Riwayat tentang penyakit
orang sekitar dengan keluhan yang tuberkulosis
sama disangkal. Riwayat pengobatan - Mengajak orang
obat batuk dari apotek tapi keluhan yang serumah
tidak membaik. dengan pasien
untuk datang
O = Keadaan umum: Sakit berobat
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis - Pola hidup sehat
TD: 110/60 mmHg dan sanitasi
Nadi: 85 kali/menit lingkungan
P: 22 kali/menit
S: 37oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
bronkial, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
28 22 Tn. S, S = Tn. S datang dengan keluhan Gastroenter R/ Metronidazole 500
Oktober 65 mencret yang sudah dialami sebanyak itis mg tab 3x1
2020 tahun, 6 kali dalam 1 hari ini. Air lebih
165 cm, banyak daripada ampas tinja. BAB Selediar tab 2x1
70 kg lendir maupun berdarah disangkal.
Pasien juga mengeluhkan perut terasa Edukasi:
kembung. Nyeri perut dijumpai.
Demam tidak dijumpai. Mual dan - Minum obat teratur
muntah tidak dijumpai. Riwayat
makan sembarang disangkal. Riwayat - Waspada tanda
alergi disangkal. Riwayat konsumsi dehidrasi
obat tidak dijumpai.
- Konsumsi
O = Keadaan umum: Sakit makanan berserat dan
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis cukup minum
TD: 130/70 mmHg - Menjaga higenitas
diri dan lingkungan
Nadi: 80 kali/menit
- Cuci tangan
sebelum dan sesudah
P: 20 kali/menit makan
S: 36.1oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:

ikterik (-)

batas normal

tidak hiperemis

THORAX:
COR:

murmur (-)
PULMO:


kiri-kanan

paru
ABDOMEN:

jejas (-)

hiperperistaltik, bruit umbilicus (-)
Perkusi: hipertimpani

lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:

detik
29 22 An. R, 5 S = An. R diantar ibunya datang Gastroenter R/ Amoksisilin 250 mg
Oktober tahun, dengan keluhan mencret yang sudah itis tab 3x1
2020 110 cm, dialami 7 kali dalam 24 jam terakhir.
17 kg Air lebih banyak dari ampas. Lendir Parasetamol syr 3xCth I
dan darah pada tinja disangkal.
Demam dijumpai. Nyeri perut Edukasi:
dijumpai. Mual dan muntah
disangkal. Riwayat jajan disangkal. - Minum obat teratur
Riwayat alergi disangkal. Pemberian
obat yaitu paracetamol. BAK dalam - Edukasi tentang
batas normal. dehidrasi dan kenali
tandanya

- Mengajarkan cara
O = Keadaan umum: Sakit membuat larutan garam
- Menjaga higenitas
TD: - diri, makanan dan
lingkungan
Nadi: 90 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 38oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:

ikterik (-)

batas normal

tidak hiperemis

THORAX:
COR:

murmur (-)
PULMO:


kiri-kanan

paru

ABDOMEN:

jejas (-)


lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:

detik
30 26 An. R, S= An. Ririn datang dengan keluhan Faringitis R/ Amoxicillin 250 mg
Oktober 11 nyeri tenggorokan sejak 2 hari yang Akut tab 3x1
2020 tahun, lalu. Keluhan ini juga disertai dengan Paracetamol 500 mg tab
153 cm, nyeri menelan dan tenggorokan terasa 3 x ½ sprn
50 kg gatal. Riwayat demam dijumpai, GG 100 mg tab 3x1
suara serak dijumpai. Keluhan
dirasakan bertambah berat setiap Edukasi:
pasien minum air dingin. Riwayat - Minum obat
kontak dengan pasien bergejala sama teratur,
disangkal. Riwayat konsumsi obat antibiotik
tidak dijumpai. diminum sampai
habis
O = Keadaan umum: Sakit - Hindari
Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis konsumsi air
TD: 120/70 mmHg dingin yang
Nadi : 80 kali/menit memberatkan
P : 22 kali/menit gejala
S : 37,6oC - Makan makanan
bergizi
Pemeriksaan Fisik: - Kumur air
KEPALA: hangat, menjaga
Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera higenitas mulut
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis, faring hiperemis, lesi
(-)
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
Perkusi : Timpani
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
31 26 Tn. E, S = Tn. E datang dengan keluhan HNP R/ Asam mefenamat tab
Oktober 67 nyeri di pinggang bawah kiri sudah 6 3x1
2020 tahun, bulan ini. Nyeri pinggang sering
150 cm, menjalar ke kaki kiri. Nyeri terutama Vitamin B complex tab
72 kg dirasakan ketika pasien beraktivitas 1x1
berat, mengangkat barang atau
jongkok. Nyeri berkurang saat Edukasi:
istirahat dan tidur. Riwayat trauma
disangkal. BAB dan BAK dalam - Mengurangi
batas normal. Pasien sebelumnya aktivitas yang berat
sudah pernah didiagnosis dengan
Hernia Nucleous Pulposus. - Hindari
mengangkat beban yang
O = Keadaan umum: Sakit berat
- Kontrol ulang jika
TD: 130/80 mmHg keluhan tidak membaik
Nadi: 80 kali/menit - Menurunkan berat

badan
P: 20 kali/menit
S: 36,3oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:

ikterik (-)

batas normal

tidak hiperemis

THORAX:
COR:

murmur (-)
PULMO:


kiri-kanan

paru

ABDOMEN:

jejas (-)


kuadran

lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:

detik
32 26 Nn. A, S= Nn. A datang diantar ibunya Limfadeniti R/ Amoxicillin 500 mg
Oktober 12 dengan keluhan ada benjolan di leher s tab 3x1/2
2020 tahun, sebelah kiri sejak 3 hari ini. Riwayat Paracetamol 500 mg tab
143 cm, demam dijumpai 1 minggu yang lalu sprn
36 kg dan turun dengan konsumsi obat
penurun demam. Riwayat batuk Edukasi:
disangkal. Riwayat penurunan berat - Keluarga turut
badan disangkal. Riwayat keringat menjaga kesehatan dan
dingin pada malam hari disangkal. kebersihan sehingga
Keluhan yang sama pernah dialami 3 mencegah terjadinya
bulan yang lalu dan sembuh dengan berbagai infeksi
konsumsi antibiotik. - Meminta pasien untuk
datang kembali jika
O = Keadaan umum: Sakit benjolan tidak mengecil
TD : -
P : 22 kali/menit
S : 37,2oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
bening (+), DVS R+2 cmH20
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Status lokalisata:
Massa di leher bagian sinistra
permukaan rata, mobile, single, nyeri
tekan (+), ukuran sekitar 0,5 cm
33 27 Tn. P, S = Tn P datang dengan keluhan Konjungtiv R/ Gentamycin eye
Oktober 45 kedua mata merah yang sudah itis ointment 5g tube No. I
2020 tahun, dialami sejak 2 hari ini. Mata belekan S2 dd applic ODS
TB 169 dijumpai. Belekan berwarna kuning R/ Vit. C tab No. X
cm, BB kehijauan. Belekan semakin banyak S3 dd tab I
72 kh pada saat pasien bangun tidur
sehingga mata menjadi lengket. Edukasi:
Riwayat mata berair dijumpai. - Jaga higienitas mata
Riwayat pasien mengucek-ngucek - Bersihkan mata secara
mata diakui oleh pasien. Riwayat teratur
demam tidak dijumpai. Riwayat - Menggunakan salep
alergi tidak dijumpai mata secara teratur

TD: 120/80 mmHg
Nadi: 70kali/menit
P: 18 kali/menit
S: 36,5oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-), injeksi konjungtiva (+),
sekret (+) kehijauan
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
34 27 Ny. O, S = Ny. O datang dengan keluhan Senilis R/ Rujuk ke dokter
Oktober 56 pandangan kabur secara perlahan Katarak spesialis mata untuk
2020 tahun, dalam 1 tahun ini dan memberat 6 operasi
160 cm, bulan ini di kedua mata. Keluhan
50 kg juga disertai dengan pandangan silau Edukasi:
dan seperti melihat asap. Riwayat
keluhan yang sama di keluarga - Memberitahu pasien
disangkal. Riwayat penyakit gula dan bahwa katarak adalah
darah tinggi disangkal. Riwayat gangguan penglihatan
memakai kacamata sebelumnya yang dapat diperbaiki
dijumpai. Riwayat merokok
disangkal. Pasien bekerja sebagai - Meminta pasien untuk
pedagang keliling. menggunakan kacamata
pelindung saat
O = Keadaan umum: Sakit beraktivitas
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 83 kali/menit
P: 20 kali/menit
S: 36,6oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:

ikterik (-), shadow test (+)

batas normal

tidak hiperemis

THORAX:
COR:

murmur (-)
PULMO:


kiri-kanan

paru

ABDOMEN:

jejas (-)


kuadran

lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:

detik
35 27 Tn. A, S = Tn. A, datang dengan keluhan Pruritus R/ Loratadine 10 mg tab
Oktober 60 gatal-gatal pada kedua tangan dan No X
2020 tahun, punggu sejak 1 minggu ini. Pasien S3 dd tab I
TB 170 mengaku gatal tersebut biasanyaa
cm, BB terjadi akibat cuaca dingin dan R/ Vit B compleks tab
75 kg berkeringat, ruam tidak dijumpai di No X
tangan dan di punggung, riwayat S2 dd tab I
keluarga pasien serupa mengalami
gejala yang sama tidak dijumpai, Edukasi:
riwayat pengobatan tidak dijumpai. -Makan dan Minum obat
teratur
O = Keadaan umum: Sakit - Istirahat cukup
Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis - jika cuaca dingin pakai
TD: 110/60 mmHg baju yang hangat dan
Nadi: 82 kali/menit segera ganti baju jika
P: 22 kali/menit berkeringat
S: 36,8oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik
Pemeriksaan Dermatologis : tidak ada

ruam dijumpai
36 04 An. A, 5 S = An. R diantar ibunya datang Gastroenter R/ Amoksisilin 250 mg
November tahun, dengan keluhan mencret yang sudah itis tab 3x1
2020 120 cm, dialami 5 kali dalam sehari. Keluhan
25 kg ini sudah dirasakan 2 hari ini. Air Parasetamol syr 3xCth I
lebih banyak dari ampas. Lendir dan
darah pada tinja disangkal. Demam Edukasi:
dijumpai. Nyeri perut dijumpai. Mual
dan muntah disangkal. Riwayat jajan - Minum obat teratur
disangkal. Riwayat alergi disangkal.
Pemberian obat yaitu paracetamol. - Edukasi tentang
BAK dalam batas normal. dehidrasi dan kenali
tandanya
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis - Mengajarkan cara
membuat larutan garam
TD: -
- Menjaga higenitas diri,
Nadi: 90 kali/menit makanan dan
lingkungan
P: 20 kali/menit
S: 38oC

Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:

ikterik (-)

batas normal

tidak hiperemis

THORAX:
COR:

murmur (-)
PULMO:


kiri-kanan

paru

ABDOMEN:

jejas (-)


lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:

detik
37 04 An M, S: An M, datang ke poli untuk Epilepsi Tatalaksana:
November 16 kontrol. Os sebelumnya R/ Fenitoin 100 mg
2020 tahun, mempunyai riwayat kejang 3 tab 3x1
148 cm, tahun yang lalu. Keluarga R/ Depakote 250 mg
45 kg
mengatakan bahwa saat kejang tab 2x1
kedua tangan pasien lurus dan R/ Vit B compleks tab
lebih kaku, mulut pasien tampak 2x1
seperti mengigit sesuatu, tidak
keluar busa dari mulut, mata Edukasi:
menatap ke atas. Keluarga pasien - Meminta pasien
juga mengatakan bahwa saat untuk kontrol ulang
serangan kejang terjadi, pasien dan minum obat
menjadi tidak sadar. Ketika kejang teratur
pasien tidak mengompol dan - Edukasi keluarga
berkeringat, atau wajah memucat. apabila terjadi
Serangan terjadi selama kurang perburukan atau
lebih 2-5 menit. Tidak terdapat kejang berulang
kelamahan pada tangan dan pada pasien untuk
kakinya, tidak mengalami segera dibawa ke
gangguan dalam buang air besar Rumah Sakit
atau kecil. Kejang dialami pasien terdekat
3-4 kali dalam 1 bulan dan
kemudian berulang pada bulan
berikutnya. Keluarga mengatakan
bahwa serangan kejang pertama
kali dialami pasien pada usia 7
tahun. Os didiagnosis dengan
epilepsi sejak 3 tahun yang lalu
dan rutin berobat ke dokter.
O: Keadaan umum: Sakit Sedang/

Gizi Cukup/ Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
KEPALA :
Mata: Konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-)
Hidung: Rinorrhea (-), concha
dalam batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampak
Perkusi : Batas-batas jantung
normal
PULMO :
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan
(-), sela iga normal, vocal fremitus
sama kiri-kanan
Perkusi : Sonor pada kedua
lapangan paru
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba.

38 04 1. A S: An A datang dengan keluhan Clavus Tatalaksana:
November n. A, 17 terasa nyeri pada kulit telapak kaki Pasien dirujuk ke
2020 tahun, kanan dan kulit terasa tebal sejak 2 layanan sekunder yang
169cm, minggu yang lalu. Awalnya memiliki dokter spesialis
68 kg penebalan kulit tersebut sedikit dan bedah
kecil dan tidak terasa sakit, namun
semakin lama menjadi besar dan Edukasi:
sakit jika berajalan. - Menjaga higienitas
telapak kaki
O: Keadaan umum: Sakit Sedang/Gizi - Menggunakan alas
Cukup/Compos Mentis kaki yang lunak untuk
TD: 120/80mmHg mengurangi gesekan
Nadi: 90 kali/menit dan tekanan di kulit
P: 20 kali/menit
S: 36,8oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR:
murmur (-)
PULMO:
kiri-kanan
paru
ABDOMEN:
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
Status dermatologis:
- Lokasi: Regio plantar pedis dextra
- Lesi: Multipel, penyebaran diskret,
bentuk bulat, batas sirkumskrip,
ukuran sebagian numular, sebagian
plakat
- Efloresensi: Plak berwarna
kekuningan dengan permukaan kasar
dan likenifikasi
- Effloresensi: Urtika
eritematosa a.
Lokasi :
Telapak
kaki kiri
b.
Distribusi :
Diskret
c. Bentuk :
Bulat
d. Susunan
: sirsinar
e. Batas :
sirkumskri
p
f. Ukuran :
Numular,
plakat
g.
Efloresensi
:Plak
berwarna
kekuninga
n dengan
permukaan
yang
39 05 Tn. B, S: Tn B datang dengan nyeri sendi OA Tatalaksana:
November 68 yang dialami sejak 6 hari yang lalu. R/ Natrium diklofenak
2020 tahun, Nyeri dirasakan di pinggang dan 50 mg tab s.p.r.n
165 cm, kedua lutut pasien. Nyeri dirasakan
75 kg memberat saat beraktifitas. Pasien Edukasi:
juga mengeluhkan kaku di pinggang. - Mengurangi berat
Pembengkakan disangkal. Riwayat badan
trauma disangkal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya
tidak dijumpai. Pasien belum ada
mengonsumsi obat untuk keluhan
yang sekarang.
Status gizi:
BB: 85 kg
TB: 165 cm
IMT: 31,2 kg/m2
O: Keadaan umum: Sakit Ringan/

Obesitas/ Compos Mentis
TD: 130/80 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
KEPALA : Normocephal, rambut
hitam, tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-), kekeruhan lensa (+),
shadow test (+)
batas normal
tidak hiperemis, mukosa mulut pucat
(+)
THORAX:
PULMO :
kiri-kanan
paru
COR :
murmur (-)
ABDOMEN :
jejas (-)
kesan normal
kuadran
Palpasi : Nyeri tekan(-), hepar dan
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS: akral hangat, pitting

edema (+), CRT <2 detik, turgor kulit
baik
40 05 An. H S= An. H datang diantar ibunya Bronchitis R/ Paracetamol syr 3xCI
November 15 dengan keluhan batuk sejak 3 hari ini. akut Amoxicillin syr 3xCI
2020 tahun, Batuk disertai dahak berwarna putih. GG 100 mg pulv 3x1
150 cm, Riwayat demam dijumpai tidak
50 kg terlalu tinggi. Pilek disangkal. Mual Edukasi:
dan muntah disangkal. BAB dan - Menghindari paparan
BAK dalam batas normal. Pasien asap rokok, asap
belum mendapatkan pengobatan pembakaran, maupun
sebelumnya. asap kendaraan
bermotor
O = Keadaan umum: Sakit - Membawa kembali
Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis pasien berobat apabila
TD : - tidak ada perbaikan
P : 30 kali/menit
S : 37oC
Pemeriksaan Fisik:
KEPALA:
ikterik (-)
batas normal
tidak hiperemis
THORAX:
COR :
murmur (-)
PULMO :
kiri-kanan
paru
bronkovesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
ABDOMEN :
jejas (-)
kuadran
lien tidak teraba.
EKSTREMITAS:
detik

Borang Hafiz

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Hafiz

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Tanggal Data Ringkasan penyakit Diagnosis tatalaksana

2 15 Tn. Z, S= Tn. Z datang dengan keluhan rasa Dyspepsia R/ Domperidon 10 mg

O = Keadaan umum: Sakit

4 12 Ny. S, S= Ny. S datang dengan keluhan Senile R/ Rujuk ke dokter

EKSTREMITAS: akral hangat,

6 12 Tn. S, S = Os datang dengan keluhan nyeri dorsalgia R/ Na diclofenac 25 mg

EKSTREMITAS: akral hangat,

O = Keadaan umum: Sakit Sedang/

EKSTREMITAS: akral hangat,

9 13 Tn. S, S = Tn. S datang dengan keluhan Vertigo R/ Betahistin 12 mg tab

Nistagmus Tes: (+)

10 14 Tn. H, S = Tn. H datang dengan keluhan Claw Hand R/ Rujuk ke spesialis

O = Keadaan umum: Sakit

Status neurologis: Froment sign (+)

12 14 Tn. I, 45 S = Tn. I datang dengan keluhan DM 2 R/ Metformin 500 mg

EKSTREMITAS: akral hangat,

O = Keadaan umum: Sakit

O = Keadaan umum: Sakit

Pemeriksaan neurologis: Tes Laseque

O = Keadaan umum: Sakit

Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera

Hidung: Rinorrhea (-), concha dalam

Telinga: Otorrhea (-), sekret (-)

Mulut: Stomatitis (-), tonsil T1/T1

Leher: Pembesaran kelenjar getah

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas-batas jantung normal

Auskultasi: BJ I/II murni regular,

Inspeksi: Normochest, pergerakan

Palpasi: Krepitasi (-), nyeri tekan (-),

Perkusi: Sonor pada kedua lapangan

Auskultasi: Bunyi pernapasan

Inspeksi: Datar, ikut gerak napas,

Auskultasi: Bunyi peristaltik (+),

Perkusi: Timpani pada seluruh

Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan

Akral hangat, edema (-), CRT <2

Likenifikasi kulit, kering, berskuama,

O = Keadaan umum: Sakit

EKSTREMITAS: akral hangat,

O = Keadaan umum: Sakit

Nistagmus Tes: (+)

Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera

Hidung: Rinorrhea (-), concha dalam

Telinga: Otorrhea (-), sekret (-)

Mulut: Stomatitis (-), tonsil T1/T1

Leher: Pembesaran kelenjar getah

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas-batas jantung normal

Auskultasi: BJ I/II murni regular,

Inspeksi: Normochest, pergerakan

Palpasi: Krepitasi (-), nyeri tekan (-),

Perkusi: Sonor pada kedua lapangan

Inspeksi: Datar, ikut gerak napas,

Auskultasi: Bunyi peristaltik (+),

Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan

Akral hangat, edema (-), CRT <2

Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera

Hidung: Rinorrhea (-), concha dalam

Telinga: Otorrhea (-), sekret (-)

Mulut: Stomatitis (-), tonsil T1/T1

Leher: Pembesaran kelenjar getah