LAPORAN KASUS

DM Tipe 2 + Gastropati DM
+ Kaki Diabetik

Freska Ayu Wardhani

11120172093
RS.Faisal
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 Tahun
Alamat : Makkio Bori DSN Borong, Gowa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Masuk RS : 04-02-2019
Rg Perawatan : 212
No. RM : 135643
 ANAMNESIS

 Keluhan utama : demam

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 3 hari yang lalu.
Demam disertai menggigil. Demam hilang timbul. Mual dan muntah ada setiap
kali pasien mau makan. Batuk ada sesekali, lendir tidak ada, darah tidak ada.
Lemas ada. Sesak napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Nyeri ulu hati ada.
BAK biasa dan BAB kesan normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : ada

Riwayat penyakit DBD : tidak ada
Riwayat penyakit thypoid : tidak ada
Riwayat stroke : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes melitus : ada Riwayat penyakit yang sama pada keluarga : Tidak

Riwayat penyakit jantung : tidak ada ada

Riwayat pengobatan :
Riwayat penyakit Hati : tidak ada
Ada, menggunakan lantus 0-0-10
Riwayat batuk lama : tidak ada Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Riwayat trauma : tidak ada Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.
Sehari-hari pasien sibuk dirumah dengan kegiatan Ibu
Riwayat penyakit atopi : tidak ada Rumah Tangga pada umumnya.
 PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis (E4V5M6)
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 159 cm
IMT : 45/(1.59)2 = 17,85 kg/m2 (Underweight)
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 99x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 38,70C (Aksila)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Telinga
 Kepala
Tophi(-)
Normochepal, tidak ada deformitas
Nyeri tekan di proc. Mastoideus (-)
 Mata
Pendengaran normal
Eksoftalmus(-)  Hidung
Gerakan : segala arah Perdarahan (-), Sekret (–)
 Mulut
Kelopak mata : edema dan ptosis (-)
Bibir : Kering(+) Pucat(-) Sianosis(-)
Konjungtiva : Anemis-/-
Gigi geligi : Karies(-)
Sklera : Ikterus -/-
Gusi : Perdarahan(-)
Kornea : Jernih Lidah : Kotor/tremor (-/-)
Pupil : bulat, isokor d=2,5/2,5 Tonsil : T1- T1,hiperemis(-)
mm Faring : Hiperemis(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Leher :  Thoraks :
Kelenjar getah bening tidak ada Paru-paru
pembesaran
Inspeksi : normochest, simetris ki-ka
Kelenjar tyroid tidak ada
pembesaran Palpasi : Fremitus raba dalam batas
normal, nyeri tekan(-)
JVP R+2 cm H2O
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,
Kaku kuduk(-) Batas paru – hepar ICS V-VI
Trakea letak di tengah Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler,
bunyi tambahan Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung :  Abdomen :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Inspeksi : cembung
Auskultasi : peristaltic (+) kesan
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
normal
Perkusi : pekak, Batas atas : ICS II
Palpasi : nyeri tekan(+) epigastrium,
sinistra, Batas kanan : ICS III-IV hepar lien tidak teraba,massa(-)
linea parasternalis dextra, Batas Perkusi : timpani
kiri : ICS V linea midclavicularis  Alat Kelamin: tidak dilakukan
sinistra pemeriksaan
Auskultasi : BJ I / II : murni reguler,  Anus dan Rectum : tidak dilakukan
murmur(-) pemeriksaan
 Ekstremitas : hangat, edema(+), luka
(+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Leukosit 13.350/uL 4000-10.000/uL

Neutrofil 79% 50-70

Eritrosit 3.400.000 3.5-5.5 jt/mm3

GDS 451 70-140
Hb 10,2 14-17 g/dl

Ht 29,8% 37-54%

MCV 87,5 80,0-100,0

MCH 29,9% 27-34

MCHC 34,1 32-36

Trombosit 451.000 150-450.000/ μl

Dokumentasi
DIAGNOSA KERJA PENATALAKSANAAN

 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

 DM Tipe 2 non obes
 Domperidone 10mg/8jam/oral
 Gastropati DM  Paracetamol 500mg/8jam/oral
 Kaki diabetik  Ranitidin 50mg/12jam/iv
 Lantus 0-0-10 unit/sc
 Rawat luka/hari
 Follow Up

S/ Demam ada, naik turun. Mual ada. Muntah

A/
tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Sesak tidak ada.
Batuk tidak ada. BAK & BAB normal.  DM Tipe 2 non obes

O/
TD: 110/80 mmHg
P: 20 x/i
Konjungtiva An -/- , sklera ikt -/-
Bunyi pernapasan vesikuler
Bunyi tambahan Rh-/- wh -/-
Peristaltik ada kesan normal,
Nyeri tekan epigastrium (+)
 Gastropati DM
 Kaki diabetik
N: 82 x/i
S: 37,6 C
R/
 Diet DM 1700 kkal/hari
 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Domperidone 10mg/8jam/oral
 Paracetamol 500mg/8jam/oral
 Ranitidin 50mg/12jam/iv

Hepar dan lien tidak teraba  Lantus 0-0-10 unit/sc

 Rawat luka/hari
Udem tungkati ada disertai luka
 Target GD (140-180gr/dl)